PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD Dr. SOETOMO

Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RM 07

Diisi oleh Keperawatan

NAMA LENGKAP PASIEN : ......................................................... NO. RM : - -

INSTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah : ……………………  Lain-lain : ……………………
Kebutuhan Penterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien :  SD  SLTP  SLTA  S1  Lain-lain : ……………………
Baca dan Tulis :  Baik  Kurang
Pilihan tipe pembelajaran :  Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi :  Tidak ada  Penglihatan terganggu  Bahasa  Kognitif terbatas  Motivasi kurang  Budaya/Agama/Spiritual
:  Emosional  Pendengaran terganggu  Gangguan bicara  Fisik lemah  Lain-lain : ……………………
Kesediaan Menerima Edukasi :  Bersedia  Tidak bersedia
Diisi oleh Dokter / Keperawatan / Keterapian Fisik / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan Lain (sesuai topik edukasi)
SASARAN

RE-EDUKASI
TANGGAL

TANGGAL
DURASI TINGKAT
EDUKASI

KEBUTUHAN EDUKASI : (Pasien / Keluarga / SARANA EDUKATOR

WAKTU PEMAHAMAN METODE EDUKASI EVALUASI
TOPIK EDUKASI Lain-lain) EDUKASI
(Menit) AWAL
NAMA HUB DG PX TTD NAMA TTD
1. Hak dan Kewajiban pasien dan  Sudah mengerti  Wawancara  Leaflet  Re-edukasi
keluarga (Keperawatan)  Edukasi ulang  Diskusi kelompok  Booklet  Re-demonstrasi
 Hal baru  Ceramah  Lembar balik  Sudah mengerti
 Demonstrasi  Audiovisual
 Lisan
2. Penjelasan tentang proses  Sudah mengerti  Wawancara  Leaflet  Re-edukasi
pemberian informed concent  Edukasi ulang  Diskusi kelompok  Booklet  Re-demonstrasi
(Keperawatan)  Hal baru  Ceramah  Lembar balik  Sudah mengerti
 Demonstrasi  Audiovisual
 Lisan
3. Pengertian penyakit (diagnosa) (dr)  Sudah mengerti  Wawancara  Leaflet  Re-edukasi
……………………………………  Edukasi ulang  Diskusi kelompok  Booklet  Re-demonstrasi
 Hal baru  Ceramah  Lembar balik  Sudah mengerti
4. Tanda dan gejala suatu penyakit (dr)  Demonstrasi  Audiovisual
 Lisan
5. Penatalaksanaan penyakit (dr)

6. Prosedur diagnostik tertentu

(sebutkan) (dr) :
- ………………………………….
- ………………………………….
- …………………………………

Hal 1 dari 2
Hal 1 dari 2