LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN KMB 1

DI RSUP.DR.TADJUDDIN CHALIK MAKASSAR

DI SUSUN OLEH:

NAMA: HUSNUL KHATIMAH

KELAS: 2A
NIM: PO713201201017

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

PRODI D-III KEPERAWATAN
PERIODE 2021-2022
LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN
 LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Husnul Khatimah

NIM : PO713201201017
RS/Ruang Praktik : RS. Tadjuddin Chalid/Lobus Dewasa
Pencapaian Kasus : Gangguan kebutuhan nyeri

Inisial Pasien : Syamsul Rijal Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 087037
S (Data Subyektif) O (Data Obyektif)
Demam 4 hari , terus-menerus, pusing berputar sejak ku : sedang
3 hari, memberat hari ini, mual; (-) muntah, (-) batuj, TD : 142/80 mmhg
gatal di seluruh tubuh sejak kurang lebih 1 minggu, HR : 118 x/menit
tampak luka di kaki kiri sejak kurang lebih 6 tahun, RR : 20 x/menit
bak dan bab biasa. S : 37,8 derajat celcius
Spo2 : 95%
A (Analisa/Diagnosis Keperawatan)
Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral,cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periferal) b.d penurunan
pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran darah arteri.
I (Implementasi) 19/12/21
- Pasien baru pindah dari IGD
- Observasi ttv
- SOAP
20/12/21
Pukul 06.00
- Observasi ttv
- Soap
- Pemberian obat
Pukul 12.00
- Selesai observasi vital sign
- Selesai SOAP
- Selesai pemberian obat
Pukul 18.00
- Observasi ttv
- Selesai soap
- Selesai pemberian obat
21/12/21
Pukul 06.30
- Selesai observasi ttv
- Selesai soap
- Selesai pemberian obat
Pukul 12.00
- Observasi ttv
- Soap
- Pemberian obat
Pukul 18.00
- Observasi ttv
- Soap
- Pemberian obat
22/12/21
Pukul 06.20
- Selesai observasi ttv
- Selesai soap
 - Selesai pemberian obat
Pukul 12.00
- Selesai soap
- Selesai ttb
- Selesai pemberian obat
Pukul 18.00
- Selesai soap
- Selesai ttb
- Selesai pemberian obat
23/12/21
Pukul 06.00
- Selesai soap
- Selesai ttb
- Selesai pemberian obat
Pukul 12.00
- Selesai soap
- Selesai ttb
- Selesai pemberian obat
Pukul 18.00
- Selesai soap
- Selesai ttv
Selesai pemberian obat
E (Evaluasi) 20/12/21
Pukul 06.00
S (Subyektif)
Pasien mengatakan sakit kepala
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 78/51 mmhg
N : 93 x/i
S : 36,8 derajat C
P : 22
Spo 2 : 96 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri

P (Planning)
- Observasi TTV
- Terapi lanjut

20/12/21
Pukul 12.00
S (Subyektif)
Pasien mengeluh mual muntah, nafsu makan tidak ada, nyeri kepala
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 92/59 mmhg
N : 65 x/i
S : 36,2 derajat C
P : 20
Spo 2 : 99 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri
Nausea

P (Planning)
- Observasi vital sign
- Kaji keadaan umum pasien
- Terapi lanjut

20/12/21
Pukul 18.00
S (Subyektif)
Pasien mengatakan nyeri kepala
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 97/68 mmhg
N : 67 x/i
S : 36,5 derajat C
P : 20
Spo 2 : 99 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri
P (Planning)
- Observasi TTV
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi terapi
21/12/21
Pukul 06.40
S (Subyektif)
Pasien mengatakan nyeri kepala, dan kencing warna coklat
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 102/65 mmhg
N : 64 x/i
S : 36,3 derajat C
P : 20
Spo 2 : 99 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri

P (Planning)
- Observasi TTV
- Terapi lanjut

21/12/21
Pukul 11.30
S (Subyektif)
Pasien mengatakan nyeri kepala
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 100/70 mmhg
N : 105 x/i
S : 36,9 derajat C
P : 18
Spo 2 : 99 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri

P (Planning)
- Observasi TTV
- Terapi lanjut

21/12/21
Pukul 18.00
S (Subyektif)
Pasien mengeluh nyeri kepala
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 107/69 mmhg
N : 70 x/i
S : 37 derajat C
P : 20
Spo 2 : 96 %
O2 : RA
MRI : 2/10 vcs
A (Analisa)
Nyeri

P (Planning)
- Observasi TTV
- Anjuran istirahat
- Beri posisi nyaman
- Terapi lanjut

22/12/21
Pukul 06.30
S (Subyektif)
Pasien sakit kepala dan lemas
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 120/76 mmhg
N : 60 x/i
S : 36,6 derajat C
P : 20
Spo 2 : 98 %
O2 : RA
A (Analisa)
Intoleransi aktivitas

P (Planning)
- Observasi TTV
- Terapi lanjut
- Bantu ADL pasien

22/12/21
Pukul 12.20
S (Subyektif)
Pasien merasakan sakit kepala telah berkurang
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 122/79 mmhg
N : 68 x/i
S : 36 derajat C
P : 20
Spo 2 : 95 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri 1/10 vcs

P (Planning)
- Observasi TTV
- Terapi lanjut

22/12/21
Pukul 18.00
S (Subyektif)
Pasien mengatakan sakit kepala
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 127/74 mmhg
N : 67 x/i
S : 37 derajat C
P : 18
Spo 2 : 97 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri

P (Planning)
- Observasi TTV
- Terapi lanjut

23/12/21
Pukul 06.00
S (Subyektif)
Pasien mengatakan sakit kepala
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 130/87 mmhg
N : 66 x/i
S : 36,7 derajat C
P : 18
Spo 2 : 98 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri

P (Planning)
- Observasi TTV
- Terapi lanjut