LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN KMB 1

DI RSUP.DR.TADJUDDIN CHALIK MAKASSAR

DI SUSUN OLEH:

NAMA: HUSNUL KHATIMAH

KELAS: 2A
NIM: PO713201201017

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

PRODI D-III KEPERAWATAN
PERIODE 2021-2022
LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN
Lampiran 4 : Log Book Asuhan Keperawatan

LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Husnul Khatimah

NIM : PO713201201017
RS/Ruang Praktik : RS Tadjuddin Chalid/Lotus Dewasa
Pencapaian Kasus : Gangguan kebutuhan nyeri dan intoleransi aktivitas

Inisial Pasien : A. Sugianto Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki No. RM : 087036
S (Data Subyektif)
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2 O (Data Obyektif)
hari yang lalu Ku : sedang
TD : 125/89 mmhg
N : 115 x/i
S : 36,1 derajat C
P : 20
Spo 2 : 98 %

A (Analisa/Diagnosis Keperawatan)
- Nyeri
- Intoleransi aktivitas
I (Implementasi) 19/12/21
Pukul 14.30
- Menerima pasien dari IGD
- Pengkajian
- Observasi ttv
Pukul 18.00
- S/ SOAP
- S/ pemberian obat
- S/ observasi ttv
20/12/21
Pukul 06.00
- S/ SOAP
- S/ observasi ttv
- S/ pemberian obat
Pukul 12.00
- S/ observasi vital sign
- Mengkaji keadaan umum pasien
- S/ SOAP
- S/ pemberian obat
Pukul 18.00
- Observasi ttv
- S/ SOAP
 - S/ pemberian obat
21/12/21
Pukul 06.20
- S/ SOAP
- S/ observasi TTV
- S/ pemberian terapi
Pukul 12.00
- S/ observasi ttv
- S/ SOAP
- S/ pemberian obat
22/12/21
Pukul 06.30
- S/ observasi ttv
- S/ SOAP
- S/ pemberian obat
Pukul 12.00
- S/ observasi TTV
- Terapi lanjut
- Pemberian obat
Pukul 18.00
- Observasi ttv
- Soap
- Pemberian obat
23/12/21
Pukul 06.00
- Observasi ttv
- Soap
- Pemberian obat
Pukul 12.00
- Observasi ttv
- Soap
- Pemberian obat
Pukul 18.00
- Observasi ttv
- Soap
- Pemberian obat

E (Evaluasi) 19/12/21 Pukul 18.00

S (Subyektif}
Pasien mengeluh lemas dan perut kembung
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 125/89 mmhg
N : 115 x/i
S : 36,1 derajat C
P : 20
Spo 2 : 98 %
A (Analisa)
Intoleransi aktivitas

P (Planning)
- Observasi TTV
- Bantu ADL
- Kolaborasi pemberian obat
20/12/21 Pukul 06.00
S (Subyektif}
Pasien menyatakan nyeri ulu hati perut kembung, mual
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 109/70 mmhg
N : 94 x/i
S : 36,7 derajat C
P : 20
Spo 2 : 98 %
A (Analisa)
Nyeri

P (Planning)
- Observasi TTV
- Terapi lanjut

20/12/21 Pukul 12.00

S (Subyektif}
Pasien menyatakan mual, perut kembung, nafsu makan kurang
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 121/70 mmhg
N : 95 x/i
S : 36,5 derajat C
P : 20
Spo 2 : 97 %
A (Analisa)
Intoleransi aktivitas

P (Planning)
- Observasi vital sign
- Kaji tingkat nyeri
- Manajemen nyeri
- Terapi lanjut

20/12/21 Pukul 18.00

S (Subyektif}
Pasien menyatakan nyeri perut kanan bawah
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 120/66 mmhg
N : 90 x/i
S : 36,1 derajat C
P : 20
Spo 2 : 98 %
O2 : RA
A (Analisa)
Nyeri

P (Planning)
- Observasi vital sign
- Terapi lanjut

21/12/21 Pukul 06.40

S (Subyektif}
Pasien menyatakan nyeri perut kanan bawah
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 130/82 mmhg
N : 85 x/i
S : 36,5 derajat C
P : 20 x/i
Spo 2 : 99 %
O2 : RA
A (Analisa)
Intoleransi aktivitas

P (Planning)
- Terapi lanjut
- R/ operasi hari ini

21/12/21 Pukul 11.30

S (Subyektif}
Pasien menyatakan nyeri perut
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 130/77 mmhg
N : 86 x/i
S : 35,2 derajat C
P : 18 x/i
Spo 2 : 97 %
O2 : RA
A (Analisa)
- Nyeri
- Intoleransi aktivitas

P (Planning)
- Terapi lanjut
- Observasi ttv
- R/ operasi hari ini

22/12/21 Pukul 07.00

S (Subyektif}
Pasien menyatakan nyeri perut bekas operasi
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 132/74 mmhg
N : 67 x/i
S : 36,8 derajat C
P : 20 x/i
Spo 2 : 88 %
A (Analisa)
- Nyeri
- Intoleransi aktivitas

P (Planning)
- Terapi lanjut
- Post op hari 1

22/12/21 Pukul 11.50

S (Subyektif}
Pasien menyatakan nyeri bagian post op app
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 132/84 mmhg
N : 68 x/i
S : 37,6 derajat C
P : 20 x/i
Spo 2 : 98 %
A (Analisa)
- Nyeri 2/10 vcs

P (Planning)
- Observasi ttv
- Terapi lanjut

23/12/21 Pukul 06.00

S (Subyektif}
Pasien menyatakan nyeri bagian post op app
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 126/79 mmhg
N : 72 x/i
S : 36,0 derajat C
P : 20 x/i
Spo 2 : 98 %
A (Analisa)
- Nyeri

P (Planning)
- Observasi ttv
- Terapi lanjut

23/12/21 Pukul 12.00

S (Subyektif}
Pasien menyatakan nyeri bagian post op app
O (Obyektif)
Ku : sedang
TD : 137/75 mmhg
N : 64 x/i
S : 36,6 derajat C
P : 20 x/i
Spo 2 : 98 %
A (Analisa)
- Nyeri

P (Planning)
- Observasi ttv
- Terapi lanjut