Hari/tgl diagnosa Implementasi Nama Evaluasi

jam
Senin, Menerima PBM via UGD dengan: Anemia Berat, Piter S: Pasien mengatakan muka pusing,
4/4/16 Osteo Artritis, Cardiomegali sup HHD, abdominal badan lemah, kaki bengkak
16.00 Pain
O: Pasien tampak pucat, tampak
Alkes terpasang: RL 20 tts/mnt aktivitas dibantu, tampak kelelahan
Daftar terapi terlampir: cefriaxon 2x1 grm, saat beraktivitas, konjungtiva tampak
ranitidine 2x1 amp, omeprazol 2x1 tab, domperidon anemik.
3x1 tab, sucralfat 3x1, kalnex 3x1 grm, captopril T: 130/70 mmHg, S: 36,8 c.
12,5x 1 tab. N: 76x/i; RR: 22x/i
Hasil lab terlampir: DL, DDR, GDS,UREUM,
KREATININ,SGOT/SPOT,URINE LENGKAP A. PK : Anemia
Gangguan Perfusi jaringan
16.30 Melakukan pengkajian Piter Intoleransi aktivitas
Menetapkan diagnose
Membuat RENPRA P. Lanjutkan intervensi diagnose
Menjelaskan tentang tata tertib RSUD Lewoleba 1.2.&3

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang

penyakit yang dialami. Penyebab kelemahan yang
dialami.
Hasil: pasien tampak bingung.

Memberitahu keluarga untuk membantu pasien

dalam beraktifitas seperti ke kamar kecil.
Hasil: keluaraga setuju.

Membantu mengatur pasien berbaring dengan posisi

semi fowler.
Hasil: pasien setuju.
Memotivasi keluarga untuk mencari pendonor..
Melayani obat oral sucralfat 1 sendok mkn
17.00 Mengoservasi:
KU: sedang, Kes: CM, Inf: RL 20tt/mnt Pet. Gizi
T:110/70 mmhg; N:70x/mnt; S: 36,5 ; RR: 22x/mnt
Kell: muka pusing, badan lemah, bengkak pada
kaki.
Os tampak pucat, tampak aktivitas seperti BAB Ony
dibantu. tampak kelelahan saat beraktivitas,
konjungtiva tampak anemic.

19.00 Melayani makan minun oleh petugas gizi dan

dibantu keluarga..
Hasil: pasien menghabiskan porsi makannya.

20.00 Melayani obat oral: domperidon 1 tab, OMZ 1 tab.

21.15 Mengontrol. Pasien sedang baring. Motivasi Tina

keluarga untuk menjaga ketenangan agar pasien bisa
beristirahat.
Hasil: keluarga memahami.

24.00 Melayani obat injeksi: kalnex 1 amp, vit. K 1 amp. Mely

Selasa S:
5/4/16 - Pasien mengatakan muka
03.00 Inf RL habis ganti dengan inf RL 20 tts/mnt Mely pusing
- badan lemah
05.00 Mengobservasi TTV: Tina - kaki bengkak
T: 100/60 mmhg; S: 36,5; N: 76x/mnt, RR:20x/mnt.. - Pasien mengatakan belum
O2 kanul nasal 2 l/m. Inf: RL sisa 275 cc mendapat tenaga untuk donor.
Pasien tampak pucat dan lemah..
Kell: pasien mengatakan pusing dan badan lemah. O:
Pasien mengatakan belum mendapat tenaga untuk - Pasien tampak pucat
donor. - tampak aktivitas dibantu
Memotivasi keluarga untuk mencari pendonor. - tampak kelelahan saat beraktivitas
 Memotivasi keluarga untuk menampung urin dan - konjungtiva tampak anemik.
menghitung jumlah air yang diminum. T: 110/80 mmHg, S: 36,8 c.
N: 76x/i; RR: 22x/i
07.00 Melayani makan minum oleh petugas gizi. 1 porsi Pet. Gizi
nasi dan lauk dihabiskan. A. PK : Anemia
Gangguan Perfusi jaringan
07.30 Melayani obat oral: OMZ 1tab, DMP 1tab, Capto Tina Intoleransi aktivitas
12,5 mg.
P. Lanjutkan intervensi diagnose
08.00 Melayani obat inj: cefriaxon 1grm, ranitidine 1 amp. Tina 1.2.&3

--overan Dinas
08.15 Membantu merapikan tempat tidur dan alat tenun Helen
pasien.
Membantu mengganti baju pasien.

Mengikuti Visite dr. advis: rencana transfuse 2 Team DP

09.30 kolf/hari, premedikasi furosemide 1 amp, dexa 1
amp.

11.00 Mengoservasi: Helen

KU: sedang, Kes: CM, Inf: RL 20tt/mnt
T:110/70 mmhg; N:70x/mnt; S: 36,5 ; RR: 22x/mnt
Kell: badan lemah, muka pusing.
Os tampak pucat, tampak aktivitas seperti BAK dan
BAB masih dibantu. Masih tampak oedema pada
tungkai bawah
Sisa inf 150cc.
Minum AP: 250cc
UT: 3000 cc.
Balance: -25.
13.00 Melayani sucralfat sirup 1 sm. Helen
Melayani makan siaang oleh petugas gizi. Porsi
makan dihabiskan.
Melayani obat oral: DMP 1tab, captopril 25 mg

14.00 Overran dinas

14.15 Mengontrol. Pasien sedng baring. Makan siang (+), Piter

abat oral(+).

Infuse tersumbat darah. Memperbaiki infuse. Piter

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk
mengklem infuse jika hendak ke toilet.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa

badan lemah dan pusing yang sedang dirasakan
pasien adalah akibat dari kurangnya darah. Oleh
karena itu keluarga diminta untuk segera mencari
pendonor.

Hasil: keluarga menjawab agak susah karena mereka

berdua sudah tua dan keluarga dekatpun jarang
kunjung sehingga susah mencari bantuan.

Menelpon UTD menanyakan golongan darah O

yang bisa dipinjam.

Hasil: tidak ada.

16.00 Melayani obat injeksi: kalnex 1amp, vit K 1 amp.

17.00 Mengoservasi: Piter
KU: sedang, Kes: CM, Inf: RL 20tt/mnt
T:110/80 mmhg; N:76x/mnt; S: 36,8 ; RR: 22x/mnt
Kell: badan lemah, muka pusing.
Os tampak pucat, tampak aktivitas seperti BAK dan
BAB masih dibantu. Masih tampak oedema pada
tungkai bawah

19.00 Melayani makan minum dan obta oral: DMP 1 tab, Petugas gizi
OMZ 1 tab
20.00 Melayani obat injeksi: Cefo 1 grm, Rantin 1 amp.

Overran dinas.
20.15 Mengontrol. Pasien sedang baring, inf. RL habis Vivi
ganti dgn RL 20 tts/mnt. Makan (+), porsi makan Ony
dihabiskan, obat oral (+). Nia

22.00 Mengontrol. Os tidur lelap. Inf RL jalan baik. Vivi

24.00 Melayani obat injeksi: KAlnex 1amp, Vit.K 1 amp. Ony

Rabu, Mengontrol. Pasien tidur nyenyak. Inf jbk.

6/4/16

05.00 Mengoservasi: Ony

KU: sedang, Kes: CM, Inf: RL 20tt/mnt Vivi S:
T:100/60 mmhg; N:76x/mnt; S: 36,5 ; RR: 22x/mnt Nia - Pasien mengatakan muka
Kell: badan lemah, muka pusing. Nyeri pinggang. pusing berkurang
Os tampak pucat, tampak aktivitas seperti BAK dan - badan lemah
BAB masih dibantu. Masih tampak oedema pada - kaki bengkak berkurang
tungkai bawah berkurang .. - Pasien mengatakan belum
06.00 .Melayani sucralfat sirup 1 senduk mkn. mendapat tenaga untuk donor.
Melayani makan minum dan obat oral: DMP 1tab,
07.15 OMZ 1tab. O: -
Melayani obat injeksi: rantin 1 amp, cefo 1 grm, - Pasien tampak pucat
kalnex 1 amp, vit.K 1 amp - tampak aktivitas dibantu
- tampak kelelahan saat
OVERAN DINAS beraktivitas, konjungtiva
08.00 Mengontrol. Pasien sedang duduk. Memperingatkan tampak anemik.
08.15 pasien untuk tidak gantung kakai saat duduk agar T: 110/60 mmHg, S: 36,3 c.
kaki tidak semakin bengkak. N: 72x/i; RR: 22x/i
Merapikan tempat tidur dan alat tenun. Motivasi
keluarga untuk menyediakan air hangat untuk A. PK : Anemia
dilakukan personal hygiene. Gangguan Perfusi jaringan
Hasil: air ada, baskom dan waslap tidak ada. Intoleransi aktivitas

Mengikuti visited r. P. Lanjutkan intervensi diagnose

09.00 Advis: terapi lanjut. 1.2.&3
Transfuse 2 kolf/hari.

11.00 Mengoservasi:
KU: sedang, Kes: CM, Inf: RL 20tt/mnt
T:130/60 mmhg; N:84x/mnt; S: 36,8 ; RR: 22x/mnt
Kell: badan lemah, muka pusing. Nyeri pinggang
hilang muncul.
Os tampak pucat, tampak aktivitas seperti BAK dan
BAB masih dibantu. Tampak oedema pada tungkai
bawah berkurang

12.00 Melayani obat sucralfat syrup 1 cm

13.00 Melayani mami oleh petugas gizi.
Melayani obat oral DMP 1 tab.
14.00 OVERAN DINAS

14.15
Mengontrol. Pasien sedng baring. Makan siang (+),
abat oral(+). Menanyakan persendiaan darah untuk
transfuse.

Hasil: pasien dan keluarga mengatakan belum ada.

16.00 Melayani obat injeksi kalnex 1 amp dan vit. K 1

amp.
17.00
Mengoservasi:
KU: sedang, Kes: CM, Inf: RL 20tt/mnt
T:110/60 mmhg; N:72x/mnt; S: 36,3 ; RR: 22x/mnt
Kell: badan lemah, muka pusing berkurang, Nyeri
pinggang hilang muncul.
Os tampak pucat, tampak aktivitas seperti BAK dan
BAB masih dibantu. oedema pada tungkai bawah
berkurang.

19.00 Melayani makan minun oleh petugas gizi dan

dibantu keluarga..
Hasil: pasien menghabiskan porsi makannya.

Melayani obat oral: domperidon 1 tab, OMZ 1 tab