SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DARIS WIBISONO SETIAWAN
Pekerjaan : GURU
Orang Tua/ Wali dari : ALMIRA GAYATRI RAJAPATNI
Nomor Pendaftaran :
Asal TK : TKNEGERI PEMBINA
Alamat Rumah : JALAN SANTAWI NO 79
NANGKAAN - BONDOWOSO

Menyatakan dengan sebenarnya:

A. Apabila anak saya tidak diterima, saya tidak akan menggugat Panitia PPDB SD
Negeri Dabasah 1 Tahun Pelajaran 2020-2021.
B. Apabila anak saya diterima, maka saya bersedia menjadi Wali Murid yang BAIK
dan sanggup:
1. Mematuhi tata tertib yang berlaku di SD Negeri Dabasah 1 Bondowoso.
2. Memenuhi sarana belajar anak saya dan kebutuhan sekolah lainnya.
3. Mendukung semua program sekolah dalam mewujudkan sekolah berkualitas
dengan memberikan bantuan sesuai dengan kebutuhan yang diharapkan oleh
sekolah (biaya, tenaga, pemikiran, sarana, dll).
4. Bekerjasama dengan sekolah, komite sekolah dan orang tua murid lainnya.
5. Menjaga nama baik sekolah dalam hal apapun.

Apabila data yang saya berikan tidak sesuai dengan yang sebenarnya saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Bondowoso, 1 Juli 2020

Calon Wali Murid Baru

DARIS WIBISONO SETIAWAN

(Tanda tangan dan Nama terang)