Meja 1 :

1.Pencatatan NIK
2.Nama Pasien
3.Tanggal Lahir
4.Jenis Kelamin
5.Provinsi domisili
6.Kab Kota Domisili
7.Alamat ( RT, Dusun, Desa)
8.Tanggal kunjungan
9.No Telpon
10.Status Pendidikan
11.Pekerjaan
12.Status Perkawinan
13.Golongan Darah
 Meja 2
1. Wawancara/tanyakan Riwayat Penyakit PTM pada
Keluarga
2. Wawancara/tanyakan Riwayat Penyakit PTM pada Diri
Sendiri
3. Merokok
4. Aktivitas Fisik
5. Gula Berlebih
6. Garam Berlebih
7. Lemak Berlebih
8. Konsumsi Alkohol
 Meja 3

1. Pengukuran Tinggi Badan

2. Pengukuran Berat Badan
3. Pengukuran Lingkar Perut
4. Gangguan Pengelihatan
5. Gangguan Pendengaran
 Meja 4
1. Pemeriksaan Tekanan darah Sistol
2. Pemeriksaan Tekanan darah Diastol
3. Pemeriksaan Gula Darah
 Meja 5
1. Edukasi
2. Tindak lanjut/ Rujukan