STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM
PROFESI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS INPARTU)
NAMA MAHASISWA : Yerni Rambu Woji
NIM : 01.3.21.00505
RUANG : Kenari

Tanggal masuk RS : 22 November 2021

Nomor Rekam Medis : -
Diagnosa masuk : G1P0A0
Tanggal Pengkajian : 22 November 2021
Jam : 13.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. A................ Alamat Kantor : -
Umur : 20 Thn.............. umur : 24 Tahun.............
Suku/Bangsa : Madura/ Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
Agama : Islam................. Agama : Islam...................
Pendidikan : SMP.................. Pendidikan : SMA...................
Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPekerjaan : Wirausaha...........
Alamat Rumah : Jember.............. Alamat Kantor : -
Telepon : -........................ Telepon :-

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal 22 November 2021 Pukul 08.00
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama  Rutin ѵ Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : Ibu mengatakan merasa nyeri perut karena adanya
kontraksi uterus, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan di
perut bagian bawah dengan skala nyeri 7 dan nyeri dirasakan ketika adanya
kontraksi.
3. Riwayat Sosial
a. Kehamilan ini : ѵ Direncanakan  Tidak direncanakan
ѵ Diterima
 Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Ibu mengatakan merasa cemas
mengenai proses kelahiran
c. Jenis kelamin yang diharapkan : Ibu mengatakan mengharapkan anak
perempuan
 d. Status perkawinan :Menikah Kawin: -
e. Kawin I : Umur 19 tahun Dengan suami umur : 23 tahun
Lamanya 1 tahun Anak 1 Orang Abortus - X
f. Kawin II : tidak ada
g. Genogram :

Keterangan :

1. : Laki-Laki

2. : Perempuan

3. : Pasien
4. X : Meninggal
5. : Tinggal 1 rumah
6. : Hubungan Keluarga

h. Lingkungan Rumah : Ibu mengatakan lingkungan rumah aman dan

bersih
i. Perilaku kesehatan : Merokok  Ya ѵTidak
Alkohol  Ya ѵ Tidak
Narkoba  Ya ѵ Tidak
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : Tidak terkaji
Haid bulan sebelumnya : Tidak terkaji
Haid pertama : Umur - tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : Tidak terkaji Lamanya : - hari
Banyaknya : Tidak terkaji: Tidak terkaji
Dismenorrhoe : Tidak terkaji
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : Tidak terkaji
Keluhan-keluhan pada Trimester I : Ibu mengatakan merasa mual
dan muntah
 Trimester II : Ibu mengatakan nafsu makan
meningkat
Trimester III : Ibu mengatakan sering BAK
Pergerakan anak pertama kali : hamil (tidak terkaji)

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :

  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  tidak terkaji
Keluhan-keluhan: tidak terkaji
Mengikuti kelas prenatal : 2x
seminggu
Jumlah kunjungan (Ante Natal Care) selama kehamilan ini : 3 kali
Suntik TT (Tetanus Toxoid) : 2 kali
Kenaikan BB selama kehamilan : 7 kg

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu

G1P0A0

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Keadaan

Penolong BBL
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi Bayi
1 19 Nov Perempu Norm 42 Minggu Tidak ada Dokter 3400 Hidup
2021 an al dan gr
Bidang

5. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung - ⱱ
Tekanan Darah tinggi - ⱱ
Hepar - -
Diabetes Mellitus - ⱱ
P.H.S - -
Campak - -
Malaria - -
T.B.C - -

6. Riwayat KB
 a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : Ibu mengatakan belum
pernah menggunakan kb
b. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi:
Tidak ada
c. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah persalinan ini : Ibu
mengatakan ingin mencoba menggunakan Pil Kb
7. Riwayat psikologis selama hamil
Ibu mengatakan merasa cemas dan senang menunggu kelahiran bayi
8. Interaksi selama hamil
Ibu mengatakan sering membaca buku dan mendengarkan musik saat
kehamilan dan selalu berbicara dengan janin
9. Harapan selama kehamilan
Ibu mengatakan berharap proses kelahiran lancar, anak lahir dengan sehat
dan lengkap

10. Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayinya
Ibu mengatakan selama kehamilan sering melakukan senam hamil,
minum susu hamil dan menjaga pola makan serta berusaha tidak stres
selama masa kehamilan
11. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Tipe persalinan sekarang : ( ⱱ ) spontan ( ) buatan dengan
Vakum
b. Usia kehamilan : 42 Minggu
c. Taksiran persalinan : Tidak terkaji
d. Keluhan His :
His 4.10.30, Ibu tampak merigis kesakitan
e. Pengeluaran Pervaginam : Cairan lendir bercampur darah
f. Periksa dalam :
a) Jam : 14.45 WIB
b) Oleh : Bidan
c) Hasil : pembukaan lengkap (10 cm)
g. Ketuban : pecah (+)
h. Presentase anak : 1 (satu)
i. Bidang hodge : Hodge tidak terkaji
12. Kala Persalinan
1) Kala I
Mulai persalinan : 11.00 WIB tanggal 22 November 2021
Lama kala I : 22 jam
Pengobatan yang didapat : Ibu diberikan drip oxytocin untuk
mempercepat pembukan
Keluhan : Ibu merasakan perut terasa nyeri dan terasa kenceng-kenceng
dan keluarnya cairan lendir yang bercampur darah dan setiap jam ibu
mengalami kontraksi dengan skala nyeri 7
 2) Kala II
Mulai persalinan : 14.45 WIB tanggal 23 November 2021
Lama kala II : 2 jam 5 menit
Pengobatan yang didapat : tidak terkaji
Penyulit : tidak ada
Cara mengatasi : tidak ada
Keluhan : Ibu tampak meringis kesakitan, keluaran cairan lendir disertai
darah
3) Kala III
Mulai : 23 November 2021 pukul 17.00
TFU : 2 cm
Kontraksi uterus : (√ ) baik ( ) lemah
Lama kala III : 10 menit
Cara kelahiran plasenta : ( √ ) spontan ( ) tindakan
Kotiledon : (√ ) lengkap ( ) tidak
Selaput : (√ ) lengkap ( ) tidak
Perdarahan selama persalinan : ±1500 cc
Pengobatan yang didapat : tidak terkaji
Keluhan : Ibu tampak meringis kesakitan
4) Kala IV
Keadaan umum : lemas
Tanda vital : TD 110 mmHg, N 90x/m, S 37⁰C, RR 20 x/m
TFU : 2 cm dibawah pusat
Kontraksi uterus :( ) kuat (√ ) sedang ( ) lemah
Perdarahan : ( √ ) ya ( ) tidak, bila ya jumlah : ±100 cc
Perineum : ( √ ) rupture spontan ( ) episiotomi
Keluhan : Ibu tampak lemas

II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 22 November 2021

Darah : Hb 11,5 gr% Gol. Darah : B (Anamnese) Rhesus : Positif (+)
R.P.R : tidak terkaji
Urine : Protein: tidak terkaji
Reduksi : tidak terkaji
Pemeriksaan penunjang lain : tidak terkaji
Kediri, 23 November 2021
Mahasiswa

(Yerni Rambu Woji)