LAPORAN PENGKAJIAN RESUME DI UGD MEDIKA

Disusun dan diketik untuk memenuhi tugas Profesi Ners

Disusun oleh :
Shely Mariska
211030230157

Dosen Pembimbing : Ns. Nita Ekawati, S.Kep, M.Kep.

JURUSAN PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2021
1. Resume (1 Pasien/hari)

N Na Diagno Pengkaji Diagnosi Implementasi Evalu

o ma sa an s asi
Pasi Medi Keperawat
en s an
1 Ny.P Fraktur - Nyeri Akut - Mengidentifika S:
b.d agen si lokasi, Klien mengatakan
karakteristik, nyeri sedikit
cedera fisik durasi,
d.d klien frekuensi, berkurang menjadi
tampak kualitas, skala 3
meringis, intensitas nyeri
dan - Mengidentifik O:
gelisah asi skala nyeri Klien tampak sedikit
- Mengidentifika berkurang gelisah dan
Ds : si respons nyeri meringis
- Klien non verbal
mengataka - Memberikan A:
n nyeri teknik Masalah sedikit
kaki nonfarmakolog teratasi
sebelah is untuk
kiri post mengurangi P:
kecelakaan rasa nyeri Lanjutkan intervensi
P:nyeri pada (relaksasi tarik
kaki sebelah nafas dalam) - Mengidentifik
kiri - Melakukan asi skala nyeri
Q:nyeri kolaborasi - Memberikan
seperti pemberian teknik
tertekan analgetik, nonfarmakologis
benda berat jika perlu untuk
R: kaki kiri mengurangi rasa
S:skala nyeri (relaksasi
nyeri 4 tarik nafas dalam)
T:hilang
timbul

Do :
- Klien
tampak
meringis
- Klien
tampak
gelisah
Pengkajian tgl : 21.-10-2021 Jam :
Tanggal MRS : 21 –10– 2021 22.00 NO. RM : 138346
Ruang/Kelas : UGD Dx. Masuk : -
Dokter yang merawat : Dr. Hendroe
Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 tahun Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya :
Identitas

Keluarga Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa :
Sunda/Indonesia
Alamat : Bedali RT 04/02 Babadan
Keluhan utama : nyeri kaki kiri post kecelakaan, lecet dikaki kiri, luka terbuka di kaki kiri
Riwayat penyakit saat ini : -
dan Kesehatan
Riwayat Sakit

Penyakit yang pernah diderita : -

Riwayat penyakit keluarga :-

Riwayat alergi: 🌕 ya ●tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: 🌕 baik ● sedang ○
lemah Kesadaran: Compos Mentis
Tanda vital TD: 117/59 mmHg Nadi: 82 x/mnt Suhu : 36ºC RR: 23x/mnt
Pola nafas irama: ●Teratur 🌕Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: ● vesikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi Lain-
●Tidak
Pernafasan

lain: Sesak nafas 🌕 Ya

Batuk 🌕 Ya ● Tidak
Masalah: -

Irama jantung: ● Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal ●Ya 🌕

Tidak Nyeri dada: ○ Ya ● Tidak
Bunyi jantung: ●Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-
●< 3 dt 🌕> 3 dt
Kardiovaskuler

lain CRT:
Akral: ● Hangat ○ Panas 🌕 Dingin kering 🌕 Dingin basah
Masalah: -

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: ○ patella 🌕 triceps 🌕 biceps lain-
🌕 babinsky 🌕 budzinsky 🌕 kernig
Persyaraf an

lain: Refleks patologis: lain-

lain: Lain-lain:
Istirahat / tidur:
 Masalah: -

Penglihatan (mata)
Pupil : ● Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : ● Anemis ○ Ikterus 🌕 Lain-
Penginderaan

lain: Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran : 🌕 Ya ● Tidak

Jelaskan: Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : ●Normal 🌕 Tidak
Jelaskan: Gangguan Penciuman :🌕
Ya ● Tidak
Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -

Kebersihan: ○ Bersih 🌕 Kotor

Urin: Jumlah: Warna:
Bau:
Perkemihan

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada

Kandung kencing: Membesar ○ Ya ● Tidak
Nyeri tekan ○ Ya ●Tidak
Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕
Retensi
🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia 🌕 Lain-lain:
Masalah: -
Nafsu makan: 🌕 Baik ○ Menurun Frekuensi:
Porsi makan: 🌕 Habis ○ Tidak Ket:
Diet :
Pencernaan

Minum : Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: ○ Bersih ○ Kotor ○ Berbau
Mukosa 🌕 Lembab 🌕 Kering 🌕
Stomatitis Tenggorokan ○ Nyeri telan 🌕
Kesulitan menelan
🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain: tidak ada
Abdomen 🌕 Tegang ○ Kembung 🌕 Ascites ○ Nyeri
tekan Peristaltik /mnt
Pembesaran hepar ○ Ya ○ Tidak
Pembesaran lien 🌕 Ya ○ Tidak
Buang air besar /hari Teratur: ○ Ya ○ Tidak
Konsistensi : Bau: Warna: Lain-lain: tidak ada
Masalah: tidak terkaji
 Kemampuan pergerakan sendi: ○ Bebas ● Terbatas
Kekuatan otot: 5
Muskuloskeletal/ Integumen

5
5 5
Kulit
Warna kulit: ○ Ikterus 🌕 Sianotik 🌕 Kemerahan ○ Pucat 🌕
Hiperpigmentasi Turgor: 🌕 Baik ○ Sedang 🌕 Jelek
Odema: 🌕Ada ● Tidak ada Lokasi
Luka ● Ada ○ Tidak ada Lokasi kaki kiri
Tanda infeksi luka ● Ada 🌕 Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa

Lain-lain : nyeri kaki kiri post kecelakaan, lecet dikaki kiri, luka terbuka di kaki kiri
Masalah : nyeri akut
Pembesaran Tyroid 🌕 Ya ● Tidak
Hiperglikemia 🌕 Ya ● Tidak Hipoglikemia 🌕 Ya ● Tidak
Luka gangren 🌕 Ya ● Tidak Pus 🌕 Ya ● Tidak
Endokrin

Masalah: -

Mandi : Sikat gigi :

Keramas : Memotong
kuku: Ganti pakaian :
Personal
Higiene

Masalah: -

Orang yang paling dekat:

Hubungan dengan teman dan lingkungan
Psiko- sosio- spiritual

sekitar: Kegiatan ibadah:

Lain-lain
:
Psikolog
Jenis Pemeriksaan Ha Nilai Normal
is : sil
Masalah: -
IMUNOLOGI
Laboratorium
Pemeriksaan penunjang
 Tidak ada pemeriksaan
Radiologi/USG, dll
 Terapi

2. Resume (1 Pasien/hari)

N Na Diagno Pengkaji Diagnosi Implementasi Evalu

o ma sa an s asi
Pasi Medi Keperawat
en s an
1 Ny. P CKD - Pola - Memonitor S:
pola nafas Klien mengatakan
Nafas Tidak ( frekuensi, sesak sudah terasa
kedalaman, berkurang
Efektif usaha nafas)
b.d - Monitor bunyi O:
Hambatan nafas tambahan Klien tampak
Upaya (mis. Gurgling, tidak terlalu
wheezing, lemas
Nafas ronki kering)
d.d sesak - Monitor A:
nafas sputum Masalah sedikit
(jumlah, warna, teratasi
Ds : aroma)
- Pasien - Posisikan semi P:
mengataka fowler Lanjutkan intervensi
n sesak atau fowler
nafas sejak - Memberikan - Memonitor
semalam oksigen pola nafas
dengan nasal - Monitor
Do : kanul bunyi nafas
- Pasi - Ajarkan tambahan
en teknik batuk
tamp efektif
ak - Kolaborasi
lema pemberian
s bronkodilator,
- Ku : ekspetoran,
compos mukolitik,
mentis jika
- Td : perlu
149/60
mmhg
- N : 108x/m
- RR: 24x/m
- S : 36°C
Pengkajian tgl : 30 – 09 – 2021 Jam : 08.06
Tanggal MRS : 30 – 09 – 2021 NO. RM 63148
Ruang/Kelas : UGD Dx. Masuk : CKD
Dokter yang merawat : Dr. Adi
Nama : Ny. K Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Penanggung Biaya :
Identitas

Suami Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Villa melati mas blok l 6/40 RT 042/009 Jelupang, Serpong utara
Keluhan utama : sesak sejak semalam, bengkak kedua kaki
Riwayat penyakit saat ini : -
dan Kesehatan
Riwayat Sakit

Penyakit yang pernah diderita : CKD ON HD

Riwayat penyakit keluarga :-

Riwayat alergi: 🌕 ya ●tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: ● baik 🌕 sedang ○
lemah Kesadaran: Compos Mentis
Tanda vital TD: 149/60 mmHg Nadi: 108 x/mnt Suhu : 36ºC RR: 24x/mnt
Pola nafas irama: ○Teratur ●Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: ● vesikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi Lain-
lain: Sesak nafas ● Ya ○Tidak
Pernafasan

Batuk 🌕 Ya ● Tidak
Masalah: pola nafas tidak efektif

Irama jantung: ● Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal ●Ya 🌕

Tidak Nyeri dada: ○ Ya ● Tidak
Bunyi jantung: ●Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-
lain CRT: ●< 3 dt 🌕> 3 dt
Kardiovaskuler

Akral: ● Hangat ○ Panas 🌕 Dingin kering 🌕 Dingin basah

Masalah: -

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: ○ patella 🌕 triceps 🌕 biceps lain-
lain: Refleks patologis: 🌕 babinsky 🌕 budzinsky 🌕 kernig lain-
Persyaraf an

lain: Lain-lain:
Istirahat / tidur:
 Masalah: -

Penglihatan (mata)
Pupil : ○ Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : ○ Anemis ○ Ikterus 🌕 Lain-
lain: Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran : 🌕 Ya ● Tidak

Jelaskan: Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : ●Normal 🌕 Tidak
Jelaskan: Gangguan Penciuman :🌕
Ya ● Tidak
Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -

Kebersihan: ○ Bersih 🌕 Kotor

Urin: Jumlah: Warna:
Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar ○ Ya ● Tidak

Nyeri tekan ○ Ya ●Tidak
Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕
Retensi
🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia 🌕 Lain-lain:
Masalah: tidak terkaji
Nafsu makan: 🌕 Baik ○ Menurun Frekuensi:
Porsi makan: 🌕 Habis ○ Tidak Ket:
Diet :
Minum : Jenis:
Pencernaan

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: ○ Bersih ○ Kotor ○ Berbau
Mukosa 🌕 Lembab 🌕 Kering 🌕
Stomatitis Tenggorokan ○ Nyeri telan 🌕
Kesulitan menelan
🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain: tidak ada
Abdomen 🌕 Tegang ○ Kembung 🌕 Ascites ○ Nyeri
tekan Peristaltik /mnt
Pembesaran hepar ○ Ya ○ Tidak
Pembesaran lien 🌕 Ya ○ Tidak
Buang air besar /hari Teratur: ○ Ya ○ Tidak
Konsistensi : Bau: Warna: Lain-lain: tidak ada
Masalah: tidak terkaji
 Kemampuan pergerakan sendi: ○ Bebas ● Terbatas
Kekuatan otot: 55
Muskuloskeletal/ Integumen

5 5
Kulit
Warna kulit: ○ Ikterus 🌕 Sianotik 🌕 Kemerahan ○ Pucat 🌕 Hiperpigmentasi
Turgor: 🌕 Baik ○ Sedang 🌕 Jelek
Odema: ●Ada ○ Tidak ada Lokasi kaki kiri dan kanan
Luka ○ Ada ○ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka ● Ada 🌕 Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa

Lain-lain :

Masalah : resiko ketidakseimbangan cairan

Pembesaran Tyroid 🌕 Ya ● Tidak
Hiperglikemia 🌕 Ya ● Tidak Hipoglikemia 🌕 Ya ● Tidak
Endokrin

Luka gangren 🌕 Ya ● Tidak Pus 🌕 Ya ● Tidak

Masalah: -

Mandi : Sikat gigi :

Personal

Keramas : Memotong kuku:

Ganti pakaian :
Masalah: tidak terkaji
Orang yang paling dekat:
Psiko- sosio-

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:
Lain-lain :
Psikologis :
Masalah:

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan penunjang

IMUNOLOGI
GDS 77 70 - 130

HEMOGLOBIN 11.0 G/DL 11.5 – 16.0

33.5% 36 - 46
PCV
 Tidak ada pemeriksaan
Radiologi/USG, dll

Furosomid
Hd 5 jam tuf 3000
Terapi:

Sansulin lanjut, trus di

stop Dekstrodes 40% 1
flash 25ml
3. Resume (1 Pasien/hari)

N Na Diagno Pengkaji Diagnosi Implementasi Evaluasi

o ma sa an s
Pasi Medi Keperawat
en s an
1 Ny. Febr - Hiperter - Mengidentifik S:
N is mi b/d asi penyebab Klien mengatakan
susp proses hipertermia sudah tidak terlalu
dhf penyakit - Memonitor demam
d.d suhu tubuh
- Memonitor
suhu kadar elektrolit O:
tubuh - Memonitor Klien tampak masih
diatas keluaran urine sedikit lemas
nilai - Memonitor Suhu : 36,8°C
normal komplikasi
akibat hipertermia
- Menyediakan A:
Ds : lingkungan Masalah
- Klien yang dingin
mengata - Longgarkan sedikit teratasi
ka n atau lepaskan
demam pakaian P:
sejak 5 - Lakukan Lanjutkan intervensi
h kompres dingin - Memonit
ari - Berikan oksigen or suhu
Do jika perlu tubuh
: - Anjurkan - Memonit
- Klie tirah baring or kadar
n - Kolaborasi elektrolit
tamp pemberian - Memonitor
ak cairan dan keluaran
lema elektrolit urine
s intravena, jika - Memonit
- Suhu : perlu or
37°C komplik
asi
akibat
hiperter
mia
Pengkajian tgl : 01 – 10 – 2021 Jam :
Tanggal MRS : 01 – 10 – 2021 15.00 NO. RM021558
Ruang/Kelas : UGD Dx. Masuk : Febris susp DHF
Dokter yang merawat : Dr. Alfi
Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Penanggung Biaya : PT. XAB
Identitas

INDUSTRIAL Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : KP. Baru selatan RT 002/002 PAKULONAN SERPONG UTARA
Keluhan utama : Demam sudah 5 hari, pusing, mual, muntah, sedikit sesak
Riwayat penyakit saat ini : -
dan Kesehatan
Riwayat Sakit

Penyakit yang pernah diderita : -

Riwayat penyakit keluarga :-

Riwayat alergi: 🌕 ya ●tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: ○ baik ● sedang ○
lemah Kesadaran: Compos Mentis
Tanda vital TD: 90/70 mmHg Nadi: 80 x/mnt Suhu : 37ºC hipertermia demam 5
hari RR: 24x/mnt
Pola nafas irama: ○Teratur ●Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: ● vesikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi Lain-
lain: Sesak nafas ● Ya ○Tidak
Pernafasan

Batuk 🌕 Ya ● Tidak
Masalah: pola nafas tidak efektif

Irama jantung: ● Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal ●Ya 🌕

Tidak Nyeri dada: ○ Ya ● Tidak
Bunyi jantung: ●Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-
lain CRT: ●< 3 dt 🌕> 3 dt
Kardiovaskuler

Akral: ● Hangat ○ Panas 🌕 Dingin kering 🌕 Dingin basah

Masalah: -

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: ○ patella 🌕 triceps 🌕 biceps lain-
lain: Refleks patologis: 🌕 babinsky 🌕 budzinsky 🌕 kernig lain-
Persyaraf an

lain: Lain-lain:
Istirahat / tidur:
 Masalah: -

Penglihatan (mata)
Pupil : ○ Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : ○ Anemis ○ Ikterus 🌕 Lain-
lain: Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran : 🌕 Ya ● Tidak

Jelaskan: Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : ●Normal 🌕 Tidak
Jelaskan: Gangguan Penciuman :🌕
Ya ● Tidak
Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -

Kebersihan: ○ Bersih 🌕 Kotor

Urin: Jumlah: Warna:
Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar ○ Ya ● Tidak

Nyeri tekan ○ Ya ●Tidak
Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕
Retensi
🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia 🌕 Lain-lain:
Masalah: tidak terkaji
Nafsu makan: 🌕 Baik ○ Menurun Frekuensi:
Porsi makan: 🌕 Habis ○ Tidak Ket:
Diet :
Minum : Jenis:
Pencernaan

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: ○ Bersih ○ Kotor ○ Berbau
Mukosa 🌕 Lembab 🌕 Kering 🌕
Stomatitis Tenggorokan ○ Nyeri telan 🌕
Kesulitan menelan
🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain: tidak ada
Abdomen 🌕 Tegang ○ Kembung 🌕 Ascites ○ Nyeri
tekan Peristaltik /mnt
Pembesaran hepar ○ Ya ○ Tidak
Pembesaran lien 🌕 Ya ○ Tidak
Buang air besar /hari Teratur: ○ Ya ○ Tidak
Konsistensi : Bau: Warna: Lain-lain: tidak ada
Masalah: tidak terkaji
 Kemampuan pergerakan sendi: ○ Bebas ● Terbatas
Kekuatan otot: 55
Muskuloskeletal/ Integumen

5 5
Kulit
Warna kulit: ○ Ikterus 🌕 Sianotik 🌕 Kemerahan ○ Pucat 🌕 Hiperpigmentasi
Turgor: 🌕 Baik ○ Sedang 🌕 Jelek
Odema: ○Ada ● Tidak ada Lokasi
Luka ○ Ada ○ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka ● Ada 🌕 Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa

Lain-lain :

Masalah : -
Pembesaran Tyroid 🌕 Ya ● Tidak
Hiperglikemia 🌕 Ya ● Tidak Hipoglikemia 🌕 Ya ● Tidak
Endokrin

Luka gangren 🌕 Ya ● Tidak Pus 🌕 Ya ● Tidak

Masalah: -

Mandi : Sikat gigi :

Personal

Keramas : Memotong kuku:

Ganti pakaian :
Masalah: tidak terkaji
Orang yang paling dekat:
Psiko- sosio-

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:
Lain-lain :
Psikologis :
Masalah:

Laboratorium
Pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

IMUNOLOGI
Hemoglobin 11.7 g/dL 11.5 – 16.0

PCV 35,5% 36-46

 Tidak ada pemeriksaan
Radiologi/USG, dll

Oksigen 5 lpm
nk Pct 1gr drip
Terapi:

Dexametrason 1 ampul
Ondensetron 8mg 1
ampul Ranitidine 1
ampul
Nebu ventolin
4. Resume (1 Pasien/hari)

N Na Diagno Pengkaji Diagnosi Implementasi Evalu

o ma sa an s asi
Pasi Medi Keperawat
en s an
1 Ny. L Dyspepsi - Nyeri - Mengidentifika S:
a si lokasi, Klien mengatakan
akut karakteristik, nyeri sedikit
b/d durasi,
frekuensi, berkurang menjadi
agen kualitas, skala 2
pencendera intensitas nyeri
fisiologis - Mengidentifik O:
d.d nyeri asi skala nyeri Klien tampak sedikit
daerah - Mengidentifika berkurang
perut si respons nyeri meringisnya
non verbal
Ds : - Memberikan A:
-klien teknik Masalah sedikit
mengataka nonfarmakolog teratasi
n sakit is untuk
mengurangi P:
pada rasa nyeri Lanjutkan intervensi
bagian (relaksasi tarik
perut pada nafas dalam) - Mengidentifik
- Melakukan asi skala nyeri
kolaborasi - Memberikan
dari pagi pemberian teknik
analgetik, nonfarmakologis
Do : jika perlu untuk
-Klien mengurangi rasa
tampak nyeri (relaksasi
meringis tarik nafas dalam)
-Ku

compos
mentis
Pengkajian tgl : 20 – 10 – 2021 Jam :
Tanggal MRS : 20 – 10 – 2021 03.00 NO. RM1011386
Ruang/Kelas : UGD Dx. Masuk : Dyspepsia
Dokter yang merawat : Dr. Handroe
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : laki laki
Umur : 81 tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Penanggung Biaya :
Identitas

keluarga Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Pondok aren RT 004/005
Keluhan utama : Nyeri daerah perut, sedikit sesak
Riwayat penyakit saat ini : -
Riwayat Sakit dan

Penyakit yang pernah diderita : hipertensi

Kesehatan

Riwayat penyakit keluarga :-

Riwayat alergi: 🌕 ya ●tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: ○ baik ● sedang ○
lemah Kesadaran: Compos Mentis
Tanda vital TD: 150/90 mmHg Nadi: 80 x/mnt Suhu : 36ºC hipertermia demam 5
hari RR: 24x/mnt
Pola nafas irama: ○Teratur ●Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: ● vesikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi Lain-
lain: Sesak nafas ● Ya ○Tidak
Pernafasan

Batuk 🌕 Ya ● Tidak
Masalah: pola nafas tidak efektif

Irama jantung: ● Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal ●Ya 🌕

Tidak Nyeri dada: ○ Ya ● Tidak
Bunyi jantung: ●Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-
lain CRT: ●< 3 dt 🌕> 3 dt
Kardiovaskuler

Akral: ● Hangat ○ Panas 🌕 Dingin kering 🌕 Dingin basah

Masalah: -

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: ○ patella 🌕 triceps 🌕 biceps lain-
lain: Refleks patologis: 🌕 babinsky 🌕 budzinsky 🌕 kernig lain-
Persyaraf an

lain: Lain-lain:
Istirahat / tidur:
 Masalah: -

Penglihatan (mata)
Pupil : ○ Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : ○ Anemis ○ Ikterus 🌕 Lain-
lain: Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran : 🌕 Ya ● Tidak

Jelaskan: Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : ●Normal 🌕 Tidak
Jelaskan: Gangguan Penciuman :🌕
Ya ● Tidak
Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -

Kebersihan: ○ Bersih 🌕 Kotor

Urin: Jumlah: Warna:
Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar ○ Ya ● Tidak

Nyeri tekan ○ Ya ●Tidak
Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕
Retensi
🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia 🌕 Lain-lain:
Masalah: tidak terkaji
Nafsu makan: 🌕 Baik ○ Menurun Frekuensi:
Porsi makan: 🌕 Habis ○ Tidak Ket:
Diet :
Minum : Jenis:
Pencernaan

Mulut dan Tenggorokan

Mulut: ○ Bersih ○ Kotor ○ Berbau
Mukosa 🌕 Lembab 🌕 Kering 🌕
Stomatitis Tenggorokan ○ Nyeri telan 🌕
Kesulitan menelan
🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain: tidak ada
Abdomen 🌕 Tegang ○ Kembung 🌕 Ascites ● Nyeri
tekan Peristaltik /mnt
Pembesaran hepar ○ Ya ○ Tidak
Pembesaran lien 🌕 Ya ○ Tidak
Buang air besar /hari Teratur: ○ Ya ○ Tidak
Konsistensi : Bau: Warna: Lain-lain: tidak ada
Masalah: nyeri akut
 Kemampuan pergerakan sendi: ○ Bebas ● Terbatas
Kekuatan otot: 55
Muskuloskeletal/ Integumen

5 5
Kulit
Warna kulit: ○ Ikterus 🌕 Sianotik 🌕 Kemerahan ○ Pucat 🌕 Hiperpigmentasi
Turgor: 🌕 Baik ○ Sedang 🌕 Jelek
Odema: ○Ada ● Tidak ada Lokasi
Luka ○ Ada ○ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka ● Ada 🌕 Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa

Lain-lain :

Masalah : -
Pembesaran Tyroid 🌕 Ya ● Tidak
Hiperglikemia 🌕 Ya ● Tidak Hipoglikemia 🌕 Ya ● Tidak
Endokrin

Luka gangren 🌕 Ya ● Tidak Pus 🌕 Ya ● Tidak

Masalah: -

Mandi : Sikat gigi :

Personal

Keramas : Memotong kuku:

Ganti pakaian :
Masalah: tidak terkaji
Orang yang paling dekat:
Pemeriksaansosio- spiritualPsiko-

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:
Lain-lain :
Psikologis :
Masalah:

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
IMUNOLOGI

Tidak ada pemeriksaan

Radiologi/USG,
 Ranitidine 1 ampul
Ondansetro 1 ampul
Terapi: