Diare
Diare
Kader
Penderita Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Pemakai Total Pemeriksaan Lab
0 < 1 th 1 - 4 th ≥ 5 th Jumlah
No PUSKESMAS 0 < 1 th 1 - 4 th ≥ 5 th Jumlah
P M P M P M P M Jumlah
Oralit Zinc RL Oralit Zinc RL Oralit Zinc RL Penderita Oralit Zinc RL Positif
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Spesimen
Maridan 0 0 0 0 0 1 0 0 8 6 0 0 8 7 0 0 8 3 0 40 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 40 30 0 0 0
Jumlah
Form 6
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT) Pencegahan Malaria Dalam Pencegahan Kecacingan Pencegahan IMS PKRE
Puskesmas Rumah Sakit Laboratorium Puskesmas Laboratorium Puskesmas Laboratorium Puskesmas Puskesmas
No PUSKESMAS Menjadi Melakukan Ibu Hamil Rujukan ODHA Ibu Hamil Ibu Ibu Memberikan Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Melakukan
Jejaringan Konseling Yang di Jejaringan Kasus PMTCT Seropositif Seropositif Pelayanan Diperiksa Darah Seropositif yg Diperiksa Seropositif diperiksa diperiksa Pelayanan
PMTCT PMTCT Konseling PMTCT Yg Ditangani abs abs PMDK Malaria ABS Malaria ABS Ankylostoma ABS Ankylostomiasis ABS Sifilis ABS Hepatitis ABS PKRE
Form 8
JUMLAH IBU HAMIL SCREENING TANPA HASIL JENIS PARASIT IBU HAMIL PENGOBATAN
No PUSKESMAS K1 K4 RDT MIKROSKOP SCREENING POS NEG PF PV PM P.MIX MENDAPAT ACT NON ACT
SASARAN
(ABS) (ABS) (ABS) (ABS) (ABS) (ABS) (ABS) (ABS) (ABS) (ABS) (ABS) KELAMBU (ABS) (ABS) (ABS)
Form 8
JENIS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN PENANGANAN
No PUSKESMAS MENTAL (ABS) FISIK (ABS) SEXUAL (ABS) PENELANTARAN (ABS) PUSKESMAS / LAIN-
DIRUJUK
15-44 45-60 > 60 15-44 45-60 > 60 15-44 45-60 > 60 15-44 45-60 > 60 RS (ABS) LAIN
Form 4
Jumlah Rumah Sakit Pemerintah Rumah Sakit Swasta Spesialis
No PUSKESMAS Penduduk Total RS Mempunyai Mempunyai Mampu Ponek Melaksanakan Total Kematian Total RS Mempunyai Mempunyai Mampu Ponek Melaksanakan Total Kematian
Sp.OG Sp.A
Pemerintah Sp.OG Sp. A 24 Jam AMP Neonatal Swasta Sp.OG Sp. A 24 Jam AMP Neonatal
Form 3
Jumlah Desa Sarana Puskesmas Jumlah Tenaga Bidan Tenaga
Jumlah Tenaga Dukun
Desa Rumah Ada Puskesmas Rawat Dokter Jumlah Bidan Bidan Desa Perawat
No PUSKESMAS
TOTAL Melaksanakan Total Jlh PKM Jlh PKM Bidan Total Bidan Tinggal Mampu Punya Total
Tinggal Penduduk Dokter Puskesmas TOTAL Telah APN Total Dukun Bermitra
P4K Rwt Inap Mampu Poned Koordinator Bidan Desa di Desa GDON Bidan KIT Perawat
Form
JML HB KEK Protein Urin Gula Darah Integrasi Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK Diperiksa Positif Diperiksa > 140 g/dl Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
No PUSKESMAS
BUMIL (8-11 mg/dl) (< 8 mg/dl) LiLa (LiLa < 23,5) (+) Datang dgn Ditawarkan Dites Hasil Tes Mendapat
HIV (+) Tes HIV (+) ART
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
Bashiran, A.Md.Kep
NIP. 196904121995031005
dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV
Persalinan Persalinan
Pervaginam Perabdomina ()
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
Pembuat Laporan
Form 2
Jumlah Jumlah Persalinan Tempat Persalinan Cak. Penanganan Cakupan Kunjungan Nifas Cakupan Kunjungan Neonatal
Vit. A Nifas
No PUSKESMAS Nakes Dukun Bayi Fasilitas Non Fasilitas Obstetri Neonatal KF1 3-6 jam KF2 8-14 hr KF3 16-42 hr KN1 6-24 jam KN2 3-7 hr KN3 8-28 hr
Ibu Bersalin Ibu Nifas
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
Form 1
Jumlah Mempunyai Buku STATUS TT DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
K1 K4 FE1 FE3
No Nama Desa Sasaran KIA T1 T2 T3 T4 T5 NAKES NON NAKES MATERNAL NEONATAL
Penduduk
ABS % ABS % ABS % ABS ABS ABS ABS ABS ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %