ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

GLOMERULONEFRITIS

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4:

1. TITIS DUWANA S. (202003042)

2. DIANA JULIA SHINTA A. (202003009)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

TAHUN AJARAN

2021/2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Anamnesa
 Demografi
Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya
gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas pada anak.
Terminologi glomerulonefritis yang dipakai disini adalah untuk
menunjukkan bahwa kelainan yang pertama dan utama terjadi pada
glomerulus,bukan pada struktur ginjal yang lain. Glomerulonefritis
merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral.Peradangan
dimulai dalam gromleurus dan bermanifestasi sebagai proteinuria
dan atau hematuria. Meskipun lesi utama pada gromelurus, tetapi
seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga
terjadi gagal ginjal.
Penyakit yang mula-mula digambarkan oleh Richard Bright
pada tahun 1827 sekarang diketahui merupakan kumpulan banyak
penyakit dengan berbagai etiologi, meskipun responimun agaknya
menimbulkan beberapa bentuk glomerulonefritis. Indonesia pada
tahun 1995, melaporkan adanya 170 pasien yang dirawat dirumah
sakit pendidikan dalam 12 bulan. Pasien terbanyak dirawat di
Surabaya(26,5%), kemudian disusul berturut-turut di Jakarta
(24,7%), Bandung (17,6%), dan Palembang (8,2%). Pasien laki-
laki dan perempuan berbanding 2 : 1 dan terbanyak pada anak usia
antara 6-8 tahun (40,6%). Gejala glomerulonefritis bisa
berlangsung secara mendadak (akut) atau secara menahun (kronis)
seringkali tidak diketahui karena tidak menimbulkan gejala.
Gejalanya dapat berupa mual-mual, kurang darah (anemia), atau
hipertensi. Gejala umum berupa sembab kelopak mata, kencing
sedikit, dan berwarna merah, biasanya disertai hipertensi. Penyakit
ini umumnya (sekitar 80%) sembuh spontan, 10%menjadi kronis,
dan 10% berakibat fatal.
  Lingkungan
Faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan factoralergi
mempengaruhi terjadinya glomerulonefritis setelah infeksi kuman
streptococcus. Antara infeksi bakteri dan timbulnya
glomerulonefritis terdapat masa laten selama kurang 10 hari.
Kuman streptococcus beta hemoliticus tipe 12 dan 25 lebih bersifat
nefritogen daripada yang lain, tapi hal ini tidak diketahui sebabnya.
Penyakit ini timbul setelah adanya infeksi oleh kuman
streptococcus betahemoliticus golongan A disaluran pernafasan
bagian atas atau pada kulit,sehingga pencegahan dan pengobatan
infeksi saluran pernafasan atas dan kulitdapat menurunkan
kejadian penyakit ini. Dengan perbaikan kesehatan masyarakat,
maka kejadian penyakit ini dapat dikurangi.
 Keluhan
Gejala yang muncul pada penderita glomerulonefritis
tergantung pada jenis penyakitnya, apakah akut atau kronis. Gejala
yang umumnya muncul antara lain urin berwarna kemerahan
(hematuria),urine yang berbuih,tekanan darah tinggi atau
hipertensi,wajah, tangan, kaki, dan perut yang bengkak,mudah
lelah Frekuensi buang air kecil berkurang.

Glomerulonefritis kronis sering kali sulit terdeteksi karena

dapat berkembang tanpa menimbulkan gejala. Apabila muncul
gejala, gejalanya dapat menyerupai gejala glomerulonefritis akut.
Namun, berbeda dengan glomerulonefritis akut, glomerulonefritis
kronik membuat frekuensi buang air kecil meningkat di malam
hari.

b. Pengkajian
1. Identitas
Meliputi nama, tempat, tanggal lahir, usia, jenis kelamin,diagnose
medis.
2. Keluhan utama
Pada pasien glomerulonefritits sindroma biasanya terdapat keluhan
berupa mual/muntah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya didapatkan gejala berupa mual, muntah sehingga tidak
nafsu makan.
4. Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit yang mungkin muncul sebelum masuk rumah
sakit,serta pemicu penyakit jika penyakit yang sama berulang.
Biasanya terdapat penyakit hipertensi, gagal ginjal ataupun
penyakit kardiovaskuler
5. Riwayat penyakit keluarga
Kemungkinan didapatkan riwayat penyakit glomerulonefritis
sindrom,hipertensi,gagal ginjal, penyakit kardiovaskuler pada
anggota keluarga yang lain.
6. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan tingkat kesadaran, tanda–tanda vital yaitu

tekanan darah, nadi, RR, dan suhu pada anak, pada anak
dengan glomerulus nefritis biasanya terjadi peningkatan
tekanan darah disebabkan akibat terinduksinya sistem rennin-
angiotensin,Hipertermi/suhu tubuh meningkat dikarenakan
adanya inflamasi oleh streptokokus.

b. Ukuran antropomerti
Adalah pengukuran fisik yang dapat di ukur dengan alat
pengukur seperti timbangan dan pita meter meliputi : berat
badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada dan lingkar
lengan. Pada anak dengan glomerulus nefritis akut biasanya
terjadi penurunan berat badan karena anak mengalami
penurunan nafsu makan.
c. .Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kulit
Warna kulit apakah normal, pucat atau
sianosis, rash lesi, bintik–bintik, ada atau tidak.
Jika ada seperti apa, warna, bentuknya ada cairan
atau tidak, kelembaban dan turgor kulit baik atau
tidak. Pada anak dengan glomerulusnefritis akut
biasanya tampak pucat, timbul edema atau
penumpukan cairan dibawah kulit karena
penurunanfungsi ginjal, dimana terjadi penurunan
laju filtrasiglomerulus yang mengakibatkan
ekskresi air, natrium,zat-zat nitrogen
berkurang,sehingga terjadi edema, pitting edema
lebih dari 2 detik.
2. Kepala
Pada anak dengan glomelurus nefritis akut
biasanyaubun- ubun cekung, rambut kering.
3. Wajah
Pada anak dengan glomerulus nefritis akut
biasanyanampak edema.
4. Mata
Pada anak dengan glomerulus nefritis akut
biasanya nampak edema pada kelopak
mata,konjungtiva anemis, pupil anisokor, dan
skelera anemis.
5. Telinga
Bentuk, ukuran telinga, kesimetrisan
telinga, warna, ada serumen atau tidak, ada tanda–
tanda infeksi atau tidak, palpasi adanya nyeri
tekan atau tidak.
6. Hidung
 Bentuk, posisi, lubang, ada lendir atau
tidak,lesi,sumbatan,perdarahan tanda–tanda
infeksi,adakah pernapasan cuping hidung atau
tidak dan nyeri tekan.Adanya gangguan
pernapasan cuping hidung (gangguan pernapasan).
7. Mulut

Warna mukosa mulut dan bibir, tekstur,

lesi danstomatitis. Langit–langit keras (palatum
durum) dan lunak, tenggorokan, bentuk dan
ukuran lidah, lesi, sekret,kesimetrisan bibir dan
tanda– tanda sianosis.

8. Dada
Kesimetrisan dada, adakah retraksi dinding
dada, adakah bunyi napas tambahan (seperti
ronchi, wheezing,crackels), adakah bunyi jantung
tambahan seperti (mur mur), takipnea,dispnea,
peningkatan frekuwensi,kedalaman (pernafasan
kusmaul).
9. Abdomen

Inspeksi perut tampak membesar, palpasi

ginjal adanyanyeri tekan, palpasi hepar, adakah
distensi, massa,dengarkan bunyi bising usus,
palpasi seluruh kuadranabdome

10. Genitalia dan rectum

Lubang anus ada atau tidak

a) Pada laki–laki inspeksi uretra dan testis

apakah terjadihipospadia atau epispadia,
adanya edema skrotumatau terjadinya hernia
serta kebersihan preputium.
 b) Pada wanita inspeksi labia dan klitoris
adanya edemaatau massa, labia mayora
menutupi labia minora,lubang vagina,
adakah secret atau bercak darah.

11. Ekstremitas

a. Tangan : telapak tangan pucat, dan udem,

pitting udema lebih dari 2 detik.
b. Kaki : terdapat udem pada kaki pitting
udema lebih dari 2 detik.

7. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan urine, untuk mendeteksi keberadaan sel darah
merah, sel darah putih, dan protein di dalam urine
 Tes darah, untuk mengetahui apakah terjadi penurunan
kadar hemoglobin (anemia) dan protein albumin, serta
peningkatan kadar zat sisa seperti ureum dan kreatinin
 Tes imunologi, untuk mendeteksi ada tidaknya penyakit
automun dengan meningkatnya kadar antinuclear
antibodies (ANA), komplemen, antineutrophil cytoplasmic
antibody (ANCA),atau antiglomerular basement membrane
(anti-GBM)
 Pemindaian dengan foto Rontgen, CT scan, atau USG,
untuk melihat kondisi ginjal secara lebih detail
 Biopsi ginjal dengan mengambil sampel jaringan ginjal,
untuk memastikan apakah jaringan yang abnormal dan
memastikan glomerulonefritis
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Definisi

Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal

Faktor Risiko:

1. Kekurangan volume cairan

2. Embolisme vaskuler
3. Vaskulitis
4. Hipertensi
5. Disfungsi ginjal
6. Hiperglikemia
7. Keganasan
8. Pembedahan jantung
9. Bypass kardiopulmonal
10. Hipoksemia
11. Hipoksia
12. Asidosis metabolik
13. Trauma
14. Sindrom kompartemen abdomen
15. Luka bakar
16. Sepsis
17. Sindrom respon inflamasi sistemik
18. Lanjut usia
19. Merokok
20. Penyalah gunaan zat
Kondisi Klinis Terkait
1. Diabetes melitus
2. Hipertensi
3. Aterosklerosis
 4. Syok
5. Keganasan
6. Luka bakar
7. Pembedahan jantung
8. Penyakit ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis artesi ginjal,
gagal ginjal, glumeruloneftritis, nefritis intersisial, nekrosis
kortikal bilateral, polinefritis)
9. Trauma

Referensi

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing

Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to
Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet , L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to
Clinical Practice. 14" Ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing
Diagnosis Manual Philadelphia: Planning, Individualizing
and Documenting F. A. Davis Company. Client Care. 4'"
Ed.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis
Definitions and Classification 2015-2017. 10th Ed. Oxford:
Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L.,
Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical Applications of
Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's Mental Health,
Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed P
hiladelphia: F.A. Davis Company.
b. Hipervolemia (D.0022)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan

Definisi

Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan / atau

intraselular.

Penyebab

1. Gangguan mekanisme regulasi

2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. kartikosteroid,
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepine)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Ortopnea
2. Dispenea
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

Objektif

1. Ederma anasarka dan/atau ederma perifer

2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat
3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau Cental Venous
Pressure (CVP) meningkat
4. Refleks hepatojugular positif

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
 (tidak tersedia)

Objektif

1. Ditensi vena jugularis

2. Terdengar suara nafas tembahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output (balans cairan
positif)
7. Kongesti paru

Kondisi Klinis Terkait:

1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrome nefrotik

2. Hipoalbuminemia
3. Gagal jantung kongestif
4. Kelainan hormon
5. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
6. Penyakit vena perifer (mis. varises vena, trombus vena,
plebtis)
7. Imobilitas

Referensi

Ackley, B. J., Ladwig, G.B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing

Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to
Planning Care. 11" Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to
Clinical Practice. 14th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
de Souza, V., Zeitoun, $. S., Lopes, C. T., de Oliveira, A.D.,
Lopes, J.L., & de Barros, À L. (2015). Clinical usefulness
 of the definitions for defining characteristics of activity
intolerance, excess fluid volume and decreased cardiac
output in decompensated heart failure: a descriptive
exploratory study Journal Of Clinical Nursing, 24(17-18).
2478-2487. doi:10.1111/jocn. 12832.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr , A. C. (2013).
Nursing Diagnosis Manual Planning. Individualizing and
Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis
Company.
Guimarães H, de Barros A, de Gutierrez M. Identification of
defining characteristics of the nursing diagnosis fluid
volume excess. Revista Latino-Americana De Enfermagem
(RLAE).
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis
Definitions and Classification 2015-2017. 101 Ed. Oxford:
Wiley Blackwell.
International Council of Nurses (2015). Internasional Classification
of Nursing Practice, Nursing Diagnosis and Outcomes
Statement. Geneva, Switzerland: International Council of
Nurses.
Martins, Q. S., Aliti, G. B., Linhares, J. C., & Rabelo, E. R. (2011).
Excess Fluid volume: Clinical Validation in Patients with
Decompensated Heart Failure. Revista Latino-Americana
De Enfermagem (RLAE), 19(3), 540-547.
doi:10.1590/S0104-11692011000300013.
Newlield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L.,
Maramba, P.J. (2012). Cox's Clinical Applications of
Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health,
Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed.
 Philadelphia: F.A. Davis Company.
Sparks & Taylor (2011). Nursing Diagriosis Pocket Guide.
Philadhelpia: Lippincott Willian & Wilkins.
c. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan proteksi

Definisi

Disfungsi eliminasi urin

Penyebab

1. Penurunan kapasitas kandung kemih

2. Iritasi kandung kemih
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan
kandung kemih
4. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal ,
operasi saluran kemih, anestesi, dan obat-obatan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilitas)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
9. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomali saluran
kemih kongenital)
10. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif:

1. Desekan berkemih (Urgensi)

2. Urin menetas (dribbling)
3. Sering buang air kecil
4. Nokturia
 5. Mengompol
6. Enuresis

Objektif

1. Distensi kandung kemih

2. Berkemih tidak tuntas (Hesitancy)
3. Volume residu urin meingkat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

(tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Infeksi ginjal dan saluran kemih

2. Hiperglikemi
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. Parkinson
10. Skeloris multipel
11. Obat alpha adrenergik

Keterangan

Diagnosis ini masih bersifat umum untuk ditegakan di

klinik, sebaliknya penegakan diagnosis ini lebih spesifik pada
inkontinesia atau retensi.Namun diagnosis ini dapat dpergunakan
 jika perawat belum berhasil mengidentifikasi faktor penyebab
inkotinensia atau retensi urin.

Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing
Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to
Planning Care. 11" Ed. St. Louis: Elsevier
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to
Clinical Practice. 14th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins. ,
DeBrito,et al (2014). Nursing Diagnosis in Patients undergoing
Hemodialysis. Journal Efermeria Global, 34, 82-92.
Doenges, M. E., Moorhouse, M, F., & Murr, A, C. (2013). Nursing
Diagnosis Manual Planning, Individualizing and
Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis
Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S (2014). Nursing Diagnosis
Definitions and Classification 2015-2017. 10" Ed. Oxford:
Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L.,
Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical Applications of
Nursing Diagnosis Adult , Child, Women's Mental Health,
Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed.
Philadelphia: F.A. Davis Company.

d. Defisit Nutrisi (D.0019)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan cairan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme

Penyebab

1. Ketidakmampuan menelan makanan

2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Berat badan minimal 10% dibawahrentang ideal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Cepat kenyang setelah makan

2. Kram/nyeri abdomen

3. Nafsu makan menurun

Objektif

1. Bising usus hiperaktif

2. Otot pengunyah lemah

3. Otot menelan lemah

4. Membran mukosa pucat

 5. Sariawan

6. Serum albumin turun

7. Rambut rontok berlebihan

8. Diare

Kondisi Klinis terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Celebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik

Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. 8. F. (2017). Nursing
Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to
Planning Care. 11" Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to
Clinical Practice. 14th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis
 Definitions and Classification 2015-2017. 10" Ed. Oxford:
Wiley Blackwell.
International Council of Nurses (2015). Internasional Classification
of Nursing Practice, Nursing Diagnosis and Outcomes
Statement. Geneva, Switzerland: International Council of
Nurses.
Newfield, S. A. Hinz M. Dai Tiley, Dr S. Sridaromont, K. ...
Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical Applications of
Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's , Mental Health,
Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed.
Philadelphia: F.A. Davis Company.

e. Intoleransi Aktivitas (D. 0056)

Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan proteksi

Definisi

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari

Penyebab

1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh lelah

Objektif
 1. frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Dispnea saat/setelah aktivitas

2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa lemah

Objektif

1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia
4. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal

Referensi
Ackley, B. J. Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing
Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to
Planning Care. 11'" Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, ... (2013). Nursing Diagnosis Application to
Clinical Practice. 14th Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
de Souza, V., Zeitoun, S. S., Lopes, C. T., de Oliveira, A. D.,
Lopes, J. L., & de Barros, A L. (2015). Clinical usefulness
of the definitions for defining characteristics of activity
intolerance, excess fluid volume and decreased cardiac
output in decompensated heart failure: a descriptive
exploratory study Journal Of Clinical Nursing, 24(17-18),
2478-2487 doi:10.1111/jocn. 12832.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing
Diagnosis Manual Planning, Individualizing and
Documenting Client Care. 4" Ed. Philadelphia: F. A. Davis
Company
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis
Definitions and Classification 2015-2017, 10' Ed. Oxford:
Wiley Blackwell.
Hurr. H. K., Park, S. M., Kim, S. S., et al. (2005). Activity
intolerance and impaired physical mobility in elders. Int J
of Nursing Terminologies and Classifications, 16(3-4), 47-
53.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L.,
Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical Applications of
Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health,
Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed.
Philadelphia: F.A. Davis Company.
Rodrigues, C. G., Moraes, M.A., Sauer, J. M., Kalil, R. K., & de
Souza, E. N. (2011). Nursing diagnosis of activity
intolerance: clinical validation in patients with refractory
angina. International Journal of Nursing Terminologies
And Classifications: The Official Journal Of NANDA
International, 22(3), 117122. doi:10.1111/j.1744-
618X.2011.01182.x.
 INTERVENSI KEPERAWAN
1. Diagnosa : resiko perfusi renal tidak efektif
Intervensi utama :
Pencegahan Syok I.02068

Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan risiko

terjadinya ketikmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrisi untuk mencukupi kebutuhan jaringan

Tindakan

Observasi
- Monitor status kardio pulmonal (frekuwensi dan kekuatan
nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat elergi
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan status oksigen
>94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika
perlu
- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi elergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda
gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian IV , jika perlu

- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Referensi

Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care

Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
 ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th
ed.). USA: Sauders Elsevier, Huang, G., Hu, M., Hung,
N., Tsal, C., Liu, T., & Liaw, W. (2010). The current
situation and trends in the clinical treatment of shock.
Journal of Nursing. 57(1), 11-16.

Lewis, S.L., Dirksen, S. R.; Heitkemper, M. M., Bucher,

L. & Harding, M. M. (2014). Medical-surgical nursing

Assessment and management of clinical problems (9th

ed.). St. Louis, Missourt: Mosby Elsevier.

Manajemen Cairan I.03098

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan

cairan dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan cairan .

Tindakan
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis, frekuensi nadi, kekuatan
nadi, akral, pengisian kapiler , kelembapan mukosa,
turgor kulit, tekanan darah )
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum/sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
- Monitor status hemodinamik (mis:
- MAP,CVP,PAP,PCWP jika tersedia )

Terapiutik
- Catat intake-outputdan hitung balans cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

Referensi

Bowen, L. (2014) Muld. Slectrolyte and co.base balance. In

Dempsey J, Hilllege S. Hi R (Eds), Fundamentale of
Nursing and Midwifery: A Person-centred Approach to
Care. Sydney: Lippincott Williams and Wikins
Burno, S.M. (2014). MCN Essentiale of Critical Care
Nursing (gut ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Dale, W. (2012). Education an duld management and
encouraging critical thinking skills. Nephrology Nursing
Jouma, 30(6), 510-2
Derr, PMotivoy, M, Tardiff, J. (2014). Emergency &
Critical Care (ed.). USA: Jones & Barlett Loaming.
Molntyre, L, Munir, F., & Walker, S. (2012). Developing a
bundle to improve fuld management. Nursing Times,108,
18-20
Pegram, A. & Bloomfield, J. (2015). Nutition and Muld
management. Nursing Standard, 29(31), 38 Shepherd, A.
(2011). Measuring and managing fluid balance. Nursing
Times, 107, 12-6.
Manajemen hipovolemia I.03116
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola volume
penurunan cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Monitor intake dan output oral
Terapiutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenbung
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis ( mis, NaCL,
RL )
- Kolaborasi pemberia IV hipotonis ( mis, glikosa 2,5%,
NaCL 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid ( mis, albumin,
plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah
Referensi
Burms, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Coro
Nursing (3th ed.). New York: MoGraw-Hill Education.
Casay, G.(2014). Fluid replecement therapy. Kal Tiaki:
Nursing New Zealand, 20(3), 20-4.
Diehl-Oplinger, L.,& Kiminski, M.(2004). Choosing the
right fluid to counter hypovolemia shock. Nursing , 34(3),
52-54
Johansson, P .I., Ostrowski, S. R., & Secher, N. H. (2010).
Management of major blood loss: an update. Acta
Anaesthesiologica Scandivanica, 54(9), 1039-1049
Johnson, A.,& Ahrens, T .(2015). Stroke Volume
Optimization: The New Hemodynamic Algorlthm. Critical
Care Nurse, 35(1). 11-28. doi: 10.4037/ccn2015427.
Mentes, J. C. & Kang, S. (2013). Hydration management,
Journal of Gerontological Nursing, 39(2), 11-
19.doi:http://dx.doi.ong/10.3928/00989134-20130110-01
Sandrock, J. (1997). Managing hypovolemia. Nursing,
27(2), 32aa
 2. Diagnosa keperawatan : Hipervolemia
Manajemen hipervolemia I.03114
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola kelebihan
volume cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta
mencegah terjadinya komplikasi
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis: orthopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, suara nafas tambahan)
- Identifikasi penyebab terjadinya hipervolemia
- Monitor status hemodinamik (mis: frekuwensi jantung,
tekanan darah, MAP,CVP,PAP, PCWP,CO,CI), jika
tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi(mis:kadar natrium,
BUN,hematokrit,berat jenis urine)
- Monitor tanda tanda peningkatan tekanan onkitik plasma
(mis kadarprotein dan albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus
- Monitor efek sampinbg diuretik (mis hipotensi ortotostik,
hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
Terapiutik
- Timbng berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala sampai tidur 30-40◦

Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam
dalam 8 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
- Kolaborasikan pemberian continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu
Referensi
Harvey, S., & Jordan, S. (2010). Diuretic therapy,
implications for nursing practice. Nursing Standard,
24(43),40-50.
Ignatavicius & Workman (2016). Medical Surgical Nursing.
Patient-Centered Collaborative Care (8* ed.). StLouis Mosby
Elsevier.
Ronca, C., Kaushik, M., Valle, R, et al. (2012). Diagnosis
and management of fuld overload in heart failure and cardio-
renal syndrome: the 5B approach. Seminars in Nephrology,
32(1), 129–141.
Wagner, K. D., & Hardin-Pierce. M. G. (2014). High Acuity
Nursing (6th ed.). Boston, MA: Prentice Hall, Inc.

Pemantauan cairan I.03121

Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data terkait
pengaturan keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan dar
- Monitor BB
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis: osmolaritas
serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia(mis: frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, TD menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urine menurun, hematpokrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, BB menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis: dispnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif, BB menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis:
prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal ).
Terapiutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informaasikan hasil pemantauan, jika perlu

Referensi
Bums, S. M.(2014). AACN essentiais of Critikal Carer
Nursing (3th ed.). New Yprk : McGraw-Hill Education.
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical
Nursing Procedures (9thed). UK: The Royal marsden NHS
Foundation Trust.
Pinnindton, S., Ingleby, S., Hanumapura, P., & Waring, D.
(2016). Assessing and documenting fluid balance.
Nursing Standard, 31(15), 46.
Doi:http://dx.doi.org/10.7748/ns.2016.e10432.
Reid, J., Robb. E,. Stone, D., Bowen, P., Baker, R., Irving,
S., & Waller, M. (2004). Imprpving the monitoring and
assesment of fluid balance, nursing Times, 100920), 36-39.
Shepherd, A. (20111). Measuring and managing fluid
balance, Nursing Times, 107, 12-6.
Manajemen nutrisi I. 03119

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi

yang seimbang
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstifasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan protein
- Berikan suplemen makan, jika perlu
- Hentikan pemberin makan melalui selang
nasogastrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu
- Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan(mis: pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Referensi
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Konzier &
Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA:
Persen Education
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical
Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
NHS fundation Trust
Perry, A.G. & Potten, P.A(20140. Nursing Skills &
Procedures (8th ed.). St Louis : Mostely Elsevier
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H.
(2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.) philadelphia :
F.A. Dawis Campony.
 3. Diagnosa keperawatan : gangguan eliminasi urine

Intervensi utama :

Dukungan Perawatan Diri : BAK/BAB I. 11349

Definisi: memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air

kecil(BAK) dan buang air besar(BAB)

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia

- Monitor integritas kulit pasien

Terapiutik
- Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
eliminasi
- Dukung penggunaan toilet/commade/pispot/urinal secara
konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
- Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
- Sediakan alat bantu (mis: kateter eksternal, urinal), jika
perlu

Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu

Referensi

Berman., A., Spyder, S. & Frandsen, G. (2016) Kozier &

End's Fundamentals of Nursing (10m ed.). USA:
Pearson Education

Daughed. L & Lister, S. (2015). Alanual of Clinical

Nursing Procedures (gh ed.). UK: The Royal Marsden
NHS Foundation Trust

Perry. AG & Potter, P.A (2014) Nursing Skills &

Proceduras (ed.) St Louis: Elsevier on & N Treas, LS.
Bamall, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of
Nursing (3 ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.
 Manajemen Eliminasi Urine I.04152

Definisi: mengidentiufikasi dan mengelola gangguan pola

eliminasi urine

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia

urine
- Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
- Monitor eliminasi urine (mis: frekunsi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna )

Terapiutik

- Catat waktu –waktu dan haluaran berkemih

- Batasi asupan cairan, jika perlu
- Ambil sampai urine tengah (midstream) atau kultur

Edukasi

- Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih

- Ajarkan pengukuran asupan cairan dan haluaran urine
- Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
- Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat
untuk berkemih
- Ajarkan terapi mpodalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
- Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontrindikasi
- Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu

Referensi
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier &
Ert's Fundamentals of Nursing (100 od.). USA: Pearson
Education.

Dowrynenty. L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical

Nursing Procedures (9ed.). UK: The Royal Marsden NHS
Foundation Trust.

Parry. AG. & Potter, P.A (2014). Nursing Skulls &

Procedures (en ed.). St Louis: Elsevie

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H.

(2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.) philadelphia :
F.A. Dawis Campony.
Manajemen Cairan I. 03098

Definisi :Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan

cairan dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan
cairan .

Tindakan
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis, frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler , kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah )
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum/sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
- Monitor status hemodinamik (mis:
- MAP,CVP,PAP,PCWP jika tersedia )

Terapiutik
- Catat intake-outputdan hitung balans cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

Referensi

Bowen, L. (2014) Muld. Slectrolyte and co.base balance.

In Dempsey J, Hilllege S. Hi R (Eds), Fundamentale of
Nursing and Midwifery: A Person-centred Approach to
Care. Sydney: Lippincott Williams and Wikins
Burno, S.M. (2014). MCN Essentiale of Critical Care
Nursing (gut ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Dale, W. (2012). Education an duld management and
encouraging critical thinking skills. Nephrology Nursing
Jouma, 30(6), 510-2
Derr, PMotivoy, M, Tardiff, J. (2014). Emergency &
Critical Care (ed.). USA: Jones & Barlett Loaming.
Molntyre, L, Munir, F., & Walker, S. (2012). Developing a
bundle to improve fuld management. Nursing Times,108,
18-20
Pegram, A. & Bloomfield, J. (2015). Nutition and Muld
management. Nursing Standard, 29(31), 38 Shepherd, A.
(2011). Measuring and managing fluid balance. Nursing
Times, 107, 12-6.
4. Diagnosa Keperawatan : Defisit nutrisi
Intervensi utama:
Manajemen nutrisi I. 03119

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi

yang seimbang
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstifasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan protein
- Berikan suplemen makan, jika perlu
- Hentikan pemberin makan melalui selang
nasogastrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu
- Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan(mis: pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Referensi
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Konzier &
Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA:
Persen Education
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical
Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
NHS fundation Trust
Perry, A.G. & Potten, P.A(20140. Nursing Skills &
Procedures (8th ed.). St Louis : Mostely Elsevier
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H.
(2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.) philadelphia :
F.A. Dawis Campony.

Promosi berat badan I.03136

Deinisi : memfasilitasi peningkatan berat badan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB turun
- Monitor adanya mual dan muntah
- Moniotor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit, serum
Terapeutik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan , jika perlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
(mis: makanan dengan tekstur halus, makanan yang
diblender, makanan cair yang diberikan nmelalui NGT atau
gastrotomi, total perental nutrision sesuai indikasi)
- Hiudangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
Referensi
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Konzier &
Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA:
Persen Education
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical
Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
NHS fundation Trust
Jeong, J. S. (2011). Nutritional Apporoach to Failure to
Thrive. Korean Journal of Pediatrics ; 54(7):227-281,
www.ncbi.nim.nih.gov/pmc/articles/PMC3195791. Perry,
A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & procedures
(8th ed.) St Louis: Mosby Elsevier
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H.
(2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.) philadelphia :
F.A. Dawis Campony.

Pemantauan cairan I.03121

Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data terkait
pengaturan keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan dar
- Monitor BB
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis: osmolaritas
serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia(mis: frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, TD menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa
kering, volume urine menurun, hematpokrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, BB menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis: dispnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif, BB menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis:
prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal ).
Terapiutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informaasikan hasil pemantauan, jika perlu

Referensi
Bums, S. M.(2014). AACN essentiais of Critikal Carer
Nursing (3th ed.). New Yprk : McGraw-Hill Education.
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical
Nursing Procedures (9thed). UK: The Royal marsden NHS
Foundation Trust.
Pinnindton, S., Ingleby, S., Hanumapura, P., & Waring, D.
(2016). Assessing and documenting fluid balance.
Nursing Standard, 31(15), 46.
Doi:http://dx.doi.org/10.7748/ns.2016.e10432.
Reid, J., Robb. E,. Stone, D., Bowen, P., Baker, R., Irving,
S., & Waller, M. (2004). Imprpving the monitoring and
assesment of fluid balance, nursing Times, 100920), 36-39.
Shepherd, A. (20111). Measuring and managing fluid
balance, Nursing Times, 107, 12-6.

5. Diagnosa Keperawatan : Intoleransi Aktifitas

Intervensi utama:
Manajemen energi I.05178
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola penggunaan
energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulasi
(mis: cahaya, suara, kunjungan )
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Referensi
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Konzier &
Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA:
Persen Education
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical
Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
NHS fundation Trust
Perry, A.G. & Potten, P.A(20140. Nursing Skills &
Procedures (8th ed.). St Louis : Mostely Elsevier
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H.
(2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.) philadelphia :
F.A. Dawis Campony.
Terapi aktivitas I. 05186
Definisi : menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan
spiritual tertentu untuk memulihkan keterlibatan, frekuensi,
atau durasi aktivitas individu atau kelompok
Tindakan
Observasi
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpatisipasi dalam
aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktifitas yang
dinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis: bekerja) dan
waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit
yang dialami
- Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi
dan rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghindari aktivitas ,
jika perlu
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktifitas fisik rutin(mis: ambulasi,
mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
- Fasilitasi aktifitas pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energi, atau gerak
- Fasilitasi aktifitas motorik untuk merelaksasikan
otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori
implisit dan emosional (mis, kegiatan keagamaan khusus)
untuk pasien demensia, jika sesuai
- Libatkan permainan kelompok yang tidak
kompetitif, tekstural, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktifitas , jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan
diri
- Fasilitasi pasien dan keluar memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari , jika
perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual
dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau
terapi , jika sesuai
- Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif
atas partisipasi dalam aktifitas
Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika
sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunikasi, jika perlu
Referensi
Boyd, M. A. (2011). Psychlatric Nursing Contemporary
Practice (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkin
Loy, Bethany, Micheff, Holly Nguyen, Kelly; and
O'Brien, Vincent (2015). Interprofessional Collaboration
Between Occupational Therapists and Nurses in an Acute
Care Setting: An Exploratory Study Master's Theses and
Capstons Projects. 133. http://scholar.dominican
edu/masters-theses/133
Pho. A 1, Tanner, E. K. Roth, J. , Greeley, M. E., Dorsey,
C.D., & Szanton, S. L. (2012). Nursing Strategies for
Promoting and Maintaining Function among Community-
Living Older Adults The CAPABLE Intervention Geriatric
Nursing (New York, , NY). 33(6), 439 445.
http://doi.org/10.1016/j.gerinurse. 2012.04.002
Stuar G W. (2013). Principles and Pracóce of Psychiatric
Nursing (104h ed.). SLLouis: Mosby. Townsend, M.
(2014). Psychiatric Nursing: Assessment, Care Plans, and
Medications (9th ed.). Philadelphia FA Davis Company
Manajemen nutrisi I. 03119
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi
yang seimbang
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstifasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan protein
- Berikan suplemen makan, jika perlu
- Hentikan pemberin makan melalui selang
nasogastrik, jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu
- Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan(mis: pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Referensi
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Konzier &
Erb’s Fundamentals of Nursing (10th ed.) USA:
Persen Education
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical
Nursing Procedures (9th ed.). UK: The Royal Marsden
NHS fundation Trust
Perry, A.G. & Potten, P.A(20140. Nursing Skills &
Procedures (8th ed.). St Louis : Mostely Elsevier
Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H.
(2016). Fundamentals of Nursing (3th ed.) philadelphia :
F.A. Dawis Campony.
 EVALUASI KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan : Resiko

perfusi renal tidk efektif

Luaran utama : Perfusi Rena L.02011

Halaman 85

Definisi : keadekuatan aliran darah

arteri koroneria untuk
mempertambahkan fungsi jantung

Ekspektasi : Meningnkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningka
t
Jumlah urine 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k Memburu Membaik
k
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Kadar urea nitrogen 1 2 3 4 5
darah
Kadar kreatinin plasma 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Kadar elektrolit 1 2 3 4 5
Keseimbangan asam 1 2 3 4 5
basa
Bising usus 1 2 3 4 5
Fungsi hati 1 2 3 4 5
 Luaran tamabahan : keseimbangan
asam basa L. 02009 halaman 40

Definisi : Ekuilibrium antara ion

hidrogen diruang intraselular dan
ekstraseluler tubuh

Ekspektasi : Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Istirahat 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Mual 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburu membaik
k
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Irama nafas 1 2 3 4 5
pH 1 2 3 4 5
Kadar CO2 1 2 3 4 5
Kadar bikarbonat 1 2 3 4 5
Kadar fosfat 1 2 3 4 5
Kadar natrium 1 2 3 4 5
Kadar klorida 1 2 3 4 5
Kadar protein 1 2 3 4 5
Kadar hemoglobin 1 2 3 4 5

2. Diagnosa keperawatan : hipervolemia

Luaran utama :
Keseimbangan cairan L.05020 halaman 41
Definisi : Ekuibilibrium antara volume
 cairan di ruangan intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningk
at
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Keluaran urine 1 2 3 4 5
Kelembapan membran 1 2 3 4 5
mukosa
Asupan makanan 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k memburuk Membai
k
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata- 1 2 3 4 5
rata
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

Luaran tambahan
Curah jantung L.02008 halaman 20
Definisi : keadekuatan jantung memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
Ekspektasi : Meningkat
 Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
perifer
Ejection fraction(EF) 1 2 3 4 5
Cardiac index (CI) 1 2 3 4 5
Left ventricular stroke 1 2 3 4 5
work index(LVSWI)
Stroke volume 1 2 3 4 5
index(SVI)
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
palpitasi 1 2 3 4 5
bradikardi 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Gambaran EKG 1 2 3 4 5
aritmia
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Distensi vena jugularis 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
Paroxysmal nocturnal 1 2 3 4 5
dyspnea(PND)
Ortopnea 1 2 3 4
Batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung S3 1 2 3 4 5
Suara jantung S4 1 2 3 4 5
Murmur jantung 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hematomegali 1 2 3 4 5
Pulmonary vascular 1 2 3 4 5
resistence(PVR)
Systemic vascular 1 2 3 4 5
resistence
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata- 1 2 3 4 5
rata
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

3. Diagnosa keperawatan :
gangguan eliminasi urine

Luaran utama : eliminasi urine L.

04034 halaman 24

Definisi : pengosongona kandung

kemih yang lengkap

Ekspektasi : membaik

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Desakan 1 2 3 4 5
berkemih(urgensi)
Distensi kandung 1 2 3 4 5
kemih
Berkemih tidak tuntas 1 2 3 4 5
( hesitancy)
Volume residu urine 1 2 3 4 5
Urine menetes 1 2 3 4 5
(dribbling)
Nokturia 1 2 3 4 5
Mengompol 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Disuria 1 2 3 4 5
Anuria 1 2 3 4 5
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
 k memburuk Membaik
Frekuensi BAK 1 2 3 4 5
Karakteristik urine 1 2 3 4 5

Luaran tambahan :

Konsentrasi urine L.04036 halaman

53

Definisi : pola kebiasaan buang air

kecil

Ekspektasi : membaik

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Ukup Meningkat

menurun Menigkat
Kemampuan berkemih 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat menurun
Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine 1 2 3 4 5
setelah berkemih
Distensi kandung 1 2 3 4 5
kemih
Bribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enurosis 1 2 3 4 5
Verbalisasi pengeluaran 1
urine tidak tuntas
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k memburuk membaik
Frekuensi berkemih 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

4. Diagnosa keperawatan : Defisit nutrisi

Luaran utama:
 Status Nutrisi L.03030 halaman 121
Definisi : Keadekuatan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme
Ekspetasi : Membaik
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun meningkat
Porsi makan yang 1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
mengunyah
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
menelan
Serum albumin 1 2 3 4 5
verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan
nutrisi
Pengetahiuan tentang 1 2 3 4 5
pilihan makanan yang
sehat
Pengetahuan tentang 1 2 3 4 5
minuman yang sehat
Pengetahuan tentang 1 2 3 4 5
standar asupan nutrisi
yang tepat
Penyiapan dan 1 2 3 4 5
penyimpanan
makanan yang aman
Penyiapan dan 1 2 3 4 5
penyimpanan
minuman yang aman
Sikap terhadap 1 2 3 4 5
makanan/minuman
sesuai dengan tujuan
kesehatan
 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Perasaan cepat 1 2 3 4 5
kenyang
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburu Membaik
k
Berat badan 1 2 3 4 5
Indeks Massa Tubuh 1 2 3 4 5
(IMT)
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
trisep
Membran mukosa 1 2 3 4 5

Luaran tambahan :
Berat Badan L.03018 halaman 17
Definisi : Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan usia dan jenis
kelamin
Ekspektasi : membaik
Kriteria Hasil

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburu Membaik
k
Berat badan 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
Indeks massa tubuh 1 2 3 4 5

5. Diagnosa keperawatan : Intoleransi Aktivitas

Luaran utama :
 toleransi aktivitas L.05047 halaman 149
Definisi : Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan
tenaga
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Membaik

Menurun membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Kemudahan dalam 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas
sehari-hari
Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5
Jarak berjalan 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5
atas
Kekuatan tubuh bagian 1 2 3 4 5
bawah
Toleransi dalam menaiki 1 2 3 4 5
tangga
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat aktivitas 1 2 3 4 5
Dispnea setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Aritmia saat aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia setelah aktivitas 1 2 3 4 5
sianosis
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membai
k
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
EKG Iskemia 1 2 3 4 5

Luaran tambahan
 Ambulasi L.05038 halaman 16
Definisi : aktivitas berjalan dari satu tempat ke tempat lainnya
secara mandiri baik dengan atau tanpa bantuan alat
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningka
t
Menopang berat badan 1 2 3 4 5
Berjalan dengan langkah 1 2 3 4 5
yang efektif
Berjalan dengan langkah 1 2 3 4 5
pelan
Berjalan dengan langkah 1 2 3 4 5
cepat
Berjalan menanjak 1 2 3 4 5
Berjalan menurun 1 2 3 4 5
Berjalan jarak pendek 1 2 3 4 5
Berjalan jarak sedang 1 2 3 4 5
Berjalan jarak jauh 1 2 3 4 5
Berjalan mengitari ruangan 1 2 3 4 5
Berjalan melewati 1 2 3 4 5
rintangan
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningka
t
Nyeri saat berjalan 1 2 3 4 5
Kaku pada persendian 1 2 3 4 5
keenginan berjalan
Perasaan khawatir saat 1 2 3 4 5
berjalan