FORM EXIT CLEARANCE

Nama : ________________________________________________________________
No. Telepon : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
Bagian : ________________________________________________________________
Project : ________________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________________
Tanggal Terakhir : ________________________________________________________________

Keterangan untuk diisi : □ Resign □ Mutasi (beri tanda √ )

Hal-hal yang wajib diserahkan/ diserahterimakan kepada Bagian terkait adalah sebagai berikut :
Diperiksa/ Tanda
Hal-Hal Yang Wajib Diserahkan/ Diselesaikan Keterangan Diterima tangan
oleh penerima
A Tugas dan Tanggung Jawab Pekerjaan
1. Data (dalam bentuk softcopy)
2. Dokumen (dalam bentuk hardcopy/ filing)
3. Laporan Hasil Kerja
4. Daftar pekerjaan yang tertunda

B Inventaris Kantor
1. Laptop/ Komputer
2. Handphone/ Tablet
4. Modem
5. Harddisk eksternal/ flashdisk
7. Kunci Loker
8. Kartu Akses Pintu
C Aksesibilitas
1. User login (server/ database/ dll)
2. Password

D Kepegawaian
1. ID Card
2. Seragam
3. Kartu Asuransi
E Fasilitas Jabatan
1. Handphone
2. Kendaraan

Dibuat Oleh, Menyetujui / Mengetahui

Yang bersangkutan Atasan Ybs Admin HRD

Tgl : …. / …. / 20…. Tgl : …. / …. / 20…. Tgl : …. / …. / 20…. Tgl : …. / …. / 20….