SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .....................................................

Nomor Pendaftaran : .....................................................

Departemen : .....................................................

Fakultas *) : F-SCIENTICS F-INDSYS

F-CIVPLAN F-MARTECH
F-ELECTICS F-CREABIZ
F-VOCATIONS SIMT

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru ITS
tahun akademik 2021/2022 adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Saya
bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari status mahasiswa ITS, apabila
terbukti telah melakukan pemalsuan dokumen-dokumen pendukung yang
diperlukan dalam pendaftaran ulang (baik pada saat pendaftaran ulang maupun
kelak setelah menjadi mahasiswa).
2. Apabila saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ITS, saya akan
mengembalikan Kartu Mahasiswa ITS (KTM) yang saya terima saat pendaftaran
ulang sebagai mahasiswa baru ITS.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan
dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak
yang berkepentingan.

.............., ........................
Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 10000

(..................................)

Catatan : *) Pilih salah satu