BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Yetri Dea Puspitasari

NIM : 2020-01-14401-027
Ruang Praktek : Ruang Cempaka
Tanggal Praktek : 13 Desember 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 14 Desember 2021, 15.45 wib

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Cleaning Service
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Hiu Putih 21 C
Tgl MRS : 13 Desember 2021
Diagnosa Medis : Post SC atas indikasi Gawat Janin
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh berjalan masih nyeri di bagian luka post operasi.
P : Pasien mengatakan nyeri pada perut
Q : Pasien mengatakan nyeri nyut-nyutan
R : Nyeri pada bagian bawah perut
S : Skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan menjalar ke pinggang, keluarga klien
mengatakan bahwa pasien tiba-tiba meringis dan memegang area yang nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga mengatakan pasien sedang hamil 8. Langsung ke RSUD Doris Sylvanus Masuk
IGD rujukan dari poli kandungan dengan keadaan bayi dalam kandungan tidak menerima
oksigen yang cukup sehinggan mengalami sesak pada bayi. Pada tanggal 13 Desember 2021
pasien di bawa ke ruang rawat inap Cempaka untuk melakukan perawatan lebih lanjut pada
tanggal 14 Desember 2021 ibu melakukan post sc agar bayi bisa diselamtkan.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

 Ibu mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

Rasa Nyaman Nyeri

Suhu : 36,5°C, (✓) Gelisah (✓) Nyeri Skala Nyeri : 4 Gambaran Nyeri : Ditusuk-tusuk
Lokasi nyeri : perut pasca post sc Frekuensi Nyeri : Sedang Durasi /Perjalaan : Hilang timbul
Tanda Obyektif : (✓) Mengerutkan muka (✓) Menjaga area yang sakit
Respon emosional : - Penyempitan Fokus : -
Cara mengatasi nyeri : Manajemen Nyeri
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
1. Oksigenasi 2. Cairan
Pernapasan : 18 x /mnt Kebiasaan minum : 2 L . /hari,
TD: 120/60 mmHg Jenis : Air mineral
Bunyi Nafas : Vesikuler Turgor kulit : Normal
Respirasi : 20 x/mnt Mukosa mulut : Normal
Kedalaman : tidak dikaji Punggung kaki : Normal warna :sawo
Fremitus : tidak dikaji matang
Sputum : tidak dikaji Pengisian kapiler : tidak dikaji
Sirkulasi Oksigen : 97% Mata cekung : tidak dikaji
Dada : tidak dikaji Konjungtiva :normal
Oksigen : Tgl : - Canula /sungkup : - ltr/m Sklera : Normal
WSD : Tgl: - di Keadaan Edema :Tidak ada
Riwayat Penyakit : tidak ada Distensi vena jugularis : Tidak ada
Lain - lain : Asites :Tidak ada
Minum per NGT : Tidak ada
Terpasang Dekompresi NGT : Tidak
terpasang
Jenis : tidak dikaji
Terpasang infuse : terpasang
(dimulai tgl :13 desember 2021 Jenis : RL
16 tpm)
dipasang di : tangan sebelah kiri)
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada Masalah Keperawatan : tidak ada

3. Nutrisi 4. Kebersihan Perorangan

TB : 150 cm, BB : 62 Kg Kebiasaan mandi :2x/hari
Kebiasaan makan : 3 kali /hari (teratur /tdk
 teratur) Cuci rambut :2x /hari
Keluhan saat ini : tidak dikaji
Kebiasaan gosok gigi :2x /hari
Nyeri uluh hati dan nyeri pada perut , berhub
dengan : Kebersihan badan : (✓)Bersih
Disembuhkan oleh : tidak dikaji
Pembesaran tiroid :- hernia /massa :- Kotor
Maltosa : - Kondisi - Keadaan rambut : (✓)Bersih
Gigi/gusi :bersih
Penampilan lidah :bersih Kotor
Bising usus 10 x /mnt
Keadaan kulit kepala: (✓)Bersih
Makanan /NGT/parental (infuse) : Infus
(dimulai tgl : 13 Desenber 2021) Kotor
Cairan : RL 16 tpm Keadaan gigi dan mulut: (✓)Bersih
Dipasang di: tangan sebelah kiri Kotor
Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi Keadaan kuku : (✓)Pendek Panjang
Makanan yang disukai : Ayam goreng Keadaan vulva perineal : Normal
Diet : Tidak ada Keluhan saat ini : Tidak Ada
Lain lain : Iritasi kulit : Tidak ada
Luka bakar : tidak ada
Keadaan luka : Tidak ada
Lain lain :

Masalah Keperawatan : tidak ada Masalah keperawatan : tidak ada

5. Aktivitas Istirahat 6. Eliminasi

Aktivitas waktu luang : membersihkan rumah Kebiasaan BAB :1x /hari
Aktivitas Hoby : Menonton
Kesulitan bergerak : -
Kekuatan Otot : -
Tonus Otot : tidak dikaji
Postur : tidak dikaji : tidak dikaji
Rentang gerak : tidak dikaji
Keluhan saat ini : tidak dikaji
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Pelaksanaan aktivitas : dibantu
Jenis aktivitas yang perlu dibantu : -
BAK : 3-4 x /hari
Meggunakan laxan :Tidak ada
Meggunakan diuretic : Tidak ada
Keluhan BAK saat ini : Tidak ada
Keluhan BAB saat ini : Tidak ada
Peristaltik usus : tidak dikaji
Abdomen : - tekan : Tidak ada
Lunak /keras :lunak
Massa : tidak dikaji
Ukuran/lingkar abdomen : tidak dikaji
Lain - lain : Terpasang kateter urine : terpasang
(dimulai tgl : 14-12-2021 di: vagina)
Penggunaan alcohol : tidak
Lain-lain
Masalah Keperawatan : tidak ada Masalah Keperawatan : tidak ada

7. Tidur & Istirahat 8. Pencegahan Terhadap Bahaya

Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek : Normal
Lama tidur : Malam : 8 jam Penglihatan : Normal
Siang : 1 jam Pendengaran : Normal
Kebiasaan tidur :Normal Penciuman : Normal
Kesulitan tidur : Tidak ada Perabaan : Normal
Cara mengatasi :- Lain- lain :
Lain- lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada Masalah Keperawatan : tidak ada

9. Neurosensori 10. Keamanan

Rasa Ingin Pingsan /Pusing : Tidak ada Alergi /sensitifitas: Tidak ada
Stroke : Tidak ada Reaksi : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Tipe : - Perubahan sistem imun sebelumnya : tidak
Agra : Tidak ada Frekuensi : - dikaji Penyebabnya tidak dikaji
Status Postikal :Normal Cara mengontrol : - Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe :
Status mental : Normal Waktu : - Tidak ada
Tempat : - orang : - Perilaku resiko tinggi: Tidak ada periksaan :
Kesadaran : composmentis Tidak ada
Memori saat ini… yang lalu: Transfusi darah /jumlah: Tidak ada Kapan :
Kaca mata: tidak ada Kotak lensa : tidak Tidak ada
ada Gambaran reaksi:
Alat bantu dengar : tidak ada Riwayat cedera kecelakaan: tidak ada
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : normal Fraktur /dislokasi sendi: Tidak ada
Facial Drop : - Kaku kuduk : - Artritis /sendi tak stabil: Tidak ada
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : tidak Masalah punggung: Tidak ada
dikaji
Postur : Normal Kordinasi : tidak dikaji
Refleks Patela Ki /Ka : tidak dikaji
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : tidak
dikaji
Kernig Sign : tidak dikaji Babinsky : tidak
dikaji
Chaddock : tidak dikaji Brudinsky : tidak
dikaji
Masalah Keperawatan : tidak ada
11. Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
dikaji
Penggunaan kondom : tidak dikaji
Masalah – masalah /kesulitan seksual : tidak
dikaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat :
tidak dikaji
Wanita:
Usia Menarche : - thn, Lama siklus : -.hari
Lokasi : tidak dikaji
Periode menstruasi terakhir : tidak dikaji
Menopause : tidak dikaji
Rabas Vaginal : tidak dikaji
Perdarahan antar periode : tidak dikaji
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri /
mammogram tidak dikaji
Tanda (obyektif )
Pemeriksaan : tidak dikaji
Payudara /penis /testis : tidak dikaji
Kutil genatelia/test : tidak dikaji
Perubahan pada tahi lalat: Tidak ada
Pembesaran nodus: Tidak ada
Kekuatan Umum: -
Cara berjalan: Dibantu
Masalah Keperawatan : tidak ada
Aktif melakukan hubungan seksual : tidak
dikaji
Penggunaan kondom : tidak dikaji
Masalah-masalah /kesulitan seksual : tidak
dikaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat :
tidak dikaji
Pria :
Rabas penis tidak dikaji
Prostat : tidak dikaji
Sirkumsisi tidak dikaji
Vasektomi : tidak dikaji
Melakukan pemeriksaan: tidak dikaji
Payudara test : tidak dikaji
Prostoskopi /pemeriksaan prostatterakhir : ....
Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan : tidak dikaji
Payudara /penis /testis : tidak dikaji
Kutil genatelia/test : tidak dikaji
 Masalah Keperawatan : tidak ada
12. Keseimbangan & Peningkatan Hubungan Psiko Serta Interaksi Sosial
Hidup dengan : nyaman
Masalah /Stress :Tidak ada
Cara mengatasi stress
Orang pendukung lain :keluarga
Peran dalam struktur keluarga : kepala
keluarga Masalah - masalah yang
berhubungan dengan
penyakit /kondisi :Tidak sehat
Psikologis :Normal
Keputusasaan :Tidak ada
Ketidakberdayaan : tidak dikaji
Lain - lain :
Masalah Keperawatan
(√) tidak ada
Sosiologis :Normal
Perubahan bicara : Tidak ada
komunikasi :komunikasi: Jelas
Adanya laringoskopi : tidak dikaji
Komunikasi verbal / non verbal dengan
keluarga / orang terdekat lain :
Spiritual :Sangat baik
Kegiatan keagamaan :Sangat baik
Gaya hidup :Normal
Lain - lain :

C. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa Dominan (Khusus) : Indonesia Buta huruf : Tidak
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk
Ο Hak dan kewajiban klien
Ο Tim /petugas yang merawat
Ο Lain –lain : -
3. Masalah yang ingin dijelaskan
Ο Perawatan diri di RS
Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain -
 Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan (seperti dampak dari agama /kultur yang
dianut)

4. Faktor resiko keluarga (tandai hubungan ) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi Ο Epilepsi Ο
Penyakit ginjal Ο Kanker Ο Penyakit Jiwa Ο Lain – lain

D. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :

1. Status Mental ;
 Orientasi : -
 Afektifitas : -
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bauk teh
Nervus Kranial II : Tidak ada gangguan penglihatan
Nervus Kranial III : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada
pantulan cahaya.
Nervus Kranial IV : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Nervus Kranial V : Tidak ada gangguan pada saat mengunyah
Nervus Kranial VI : Dapat menggerakkan bola mata ke samping.
Nervus Kranial VII : TIdak ada gangguan pada saat bicara
Nervus Kranial VIII : Tidak ada gangguan pendengaran
Nervus Kranial IX : Tidak ada kesulitan dalam menelan.
Nervus Kranial X : Tidak ada gangguan
Nervus Kranial XI : Tidak ada gangguan
Nervus Kranial XII : Respon lidah baik, klien bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu
ke yang lain.

3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : Normal
Kekuatan : Kuat
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep :-
- Trisep :-
- Radius :-
- Ulna :-
d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer :-
e) Sensibilitas
 Nyeri : Pasien mengatakan skala nyeri 1
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan :………………………………………………….
Kekuatan : ………………………………………………….
b) Tonus :-
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella :-
d) Refleks Patologis
- Babinsky :-
- Chaddock :-
- Gordon :-
- Oppenheim :-
- Schuffle :-
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk :-
b) Brudzinksky I & II : -
c) Lassaque :-
d) Kernig Sign :-
E. PENATALAKSANAAN MEDIS

No. Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi

1. In RL 20 tpm Sebagai penganti cairan ekstrasel
yang hilang atau mengatasi
dehidrasi isotonik

2. Inj ketorolac 3 x 30 mg Untuk mengatasi nyeri sedang

hingga nyeri berat untuk sementara

3. Paracetamol 4 x 500 p10 Meredakan nyeri ringan hingga

sedang di berbagai bagian tubuh

4. Inj ceftriaxone 2x1 Mengatasi berbagai infeksi bakteri

yang terjadi pada tubuh

Hari/Tanggal Pemberian Obat :Senin, 13 Desember 2021

Palangka Raya,13 Desember 2021.

Mahasiswa,

(Yetri Dea Puspitasari)

ANALISIS DATA
 DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

Ds:
 Pasien mengatakan merasa
nyeri pada luka post operasi
 Pasien mengatakan makin
Insisi
merasa nyeri pada saat
Nyeri Akut
berjalan
Trauma jaringan (D.0077)
P : Pasien mengatakan nyeri
pada perut
Agent Cidra Fisik
Q : Pasien mengatakan nyeri
nyut-nyutan
R : Nyeri pada bagian bawah
perut
S : Skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul dan menjalar ke
pinggang, keluarga klien
mengatakan bahwa pasien
tiba-tiba meringis dan
memegang area yang nyeri
Do:
 Gelisah
 Terdapat luka Post SC
horizontal dengan panjang 10
cm, lebar 1-2 cm pada
adomen pasien
 TD: 137/85 mmHg
S: 36,60C
N: 84 x/menit
R: 20 x/menit Mobilisasi Mobilitas Fisik
Ds: (D.0054)
Tidak mampu beraktifitas
 Pasien mengatakan nyeri pada
saat melakukan pergerakan
Tirah baring yang lama
 Pasien mengatakan semua
aktivitas dibantu perawat
Perubahan sistem
Do: Musculoskeletal
 Pasien tampak lemah
 Pasien nampak susah
mengangkat ekstermitasnya
 PRIORITAS MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar

1. Agent Cidra Fisik berhubungan dengan Nyeri Akut (D.0077)

2. Perubahan sistem muskuloskeletal berhubungan dengan Mobilitas fisik (D.0054)

3. Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik (D.0142)


Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Ruang Cempaka
Diagnosa Keperawatan
Ds:
 Pasien mengatakan merasa
nyeri pada luka post operasi
 Pasien mengatakan makin
merasa nyeri pada saat
berjalan
P : Pasien mengatakan nyeri
pada perut
Q : Pasien mengatakan nyeri
nyut-nyutan
R : Nyeri pada bagian
bawah perut
S : Skala nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul dan menjalar
ke pinggang, keluarga
pasien mengatakan bahwa
pasien tiba-tiba meringis
dan memegang area yang
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan
Kriteria hasil:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Pasien tampak rileks
 Pasien mampu melakukan nafas
dalam
 Pasien mampu berjalan dengan
perlahan
Intervensi Rasional
Manegement Nyeri  Membantu mengurangi rasa
nyeri pada pasien
 Lakukan pengkajian nyeri secara
 Memberikan rasa nyaman pada
komperhensif termasuk lokasi,
pasien
karakteristik,durasi, frekuensi.
 Mengetahui kondisi dan TTV
 Tingkatkan istirahat
pasien
 Anjurkan teknik relaksasi
 Membantu mngurangi rasa nyeri
 Koloborasi dalam pemberian analgetik
pada pasien
 nyeri Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam  Kaji kemampuan dalam mobilisasi  Menghindari pasien dari cidera
Do: diharpkan pasien dapat meningkatkan dan  Sediakan lingkungan yang aman untuk  Memudahkan pasien untuk
 Gelisah melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa
pasien berjalan
disertai rasa nyeri.
 Terdapat luka Post SC  Latih pasien dalam pemenuhan  Menhindari pasien dari resiko
horizontal dengan panjang Dengan kriteria hasil: kebutuhan ADL, secara mandiri sesuai jatuh
10 cm, lebar 1-2 cm pada kemampuan  Untuk membantu pasien agar
 Pasien meningkat dalam aktivitas
adomen pasien  Dampingi dan bantu pasien saat mudah bergerak
fisik
 TD: 137/85 mmHg mobilisasi dan penuhi kebutuhan ADL
 Mengerti tujuan dari peningkatan
0
S: 36,6 C  Ajarkan pasien bagaimana cara merubah
mobilitas
N: 84 x/menit posisi tubuh dan berikan bantuan jika
 Memverbalisasikan perasaan dalam
R: 20 x/menit diperlukan
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah

Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan post SC hari ke 1 setelah dilakukan
post sc

DS:

 Pasien mengatakan nyeri

pada saat melakukan
pergerakan
 Pasien mengatakan
beberapa aktivitas dibantu
perawat
Do:

 Pasien nampak susah

mengangkat ekstermitasnya
 Pasien terpasang infus
 Aktivitas pasien tampak
dibantu oleh perawat dan
keluarga
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Manjemen Nyeri: S:
Selasa, 14 Desember 2021,
15.45 wib  Melakukan pengkajian Nyeri termasuk  Pasien mengatakan nyari pada jahitan
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi post SC
 Meningkatkan istirahat  Pasien mengatakan tidak nyaman pada
 Monitor tanda vital luka jahitan
 Menganjurkan teknik relaksasi O:

 Mengkoloborasikan dalam pemberian  Pasien tampak gelisah

analgetic  Pasien nampak meringis saat mengubah
posisi
 TD; 137/85 mmHg
S: 36,60C
N: 84 x/menit
R: 20 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P; Intervensi belum dihentikan

  Mengajarkan teknik nafas dalam
 Memberikan analgetik
S:
 Mengkaji kemampuan dalam mobilisasi fisik
Selasa, 14 Desember 2021,  Pasien mengatakan sulit bergerak saat
 Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
15.45 wib berjalan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan
Mengajarkan pasien nagaimana cara merubah  Pasien mengatakan aktivitas dibantu

posisi dan berikan bantuan jika diperlukan oleh perawat

O:

 Pasien tampak sulit bergerak

 Pasien nampak lemah
 Aktivitas dibantu oleh perawat
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

 Mengajarkan teknik mobilisasi

 Mengajarkan pasien berjalan
  Memantau tanda dan gejala infeksi (suhu, S:
denyut jantung ,drainase, penampilan luka,
 Pasien mengatakan gatal di area luka
Selasa, 14 Desember 2021, suhu kulit, dan lesi kulit)
16.15 wib post operasi
 Mengajarkan klien dan keluarga mengenal
 Ibu klien mengatakan “Akan menjaga
tanda dan gejala infeksi serta kapan harus
kebersihan lingkungan dan kebersihan
melaporkan ke layanan kesehatan
anak-anaknya”
 Menganjurkan kepada keluarga khusnya klien
O:
untuk menjaga kebersihan diri
 Mengajari keluarga dalam melakukan  Tampak lukanya masih basah

perawatan luka yang benar pada klien  Tampak keadaan luka deperti tidak
dilakukan perawatan luka yang benar
dan tidak ada tanda- tanda pemberian
obat luka
 Aktivitas dibantu oleh perawat
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

 Kaji faktor yang dapat meningkatkan

kerentanan terhadap infeksi
 Instruksikan untuk menjaga personal
hygine (kebersihan diri)
 Periksa luka tiap hari, memperhatikan
perubahan penampilan luka