FORMS & CHECKLIST

Tgl Penerbitan:
LAPORAN MINGGUAN / WEEKLY REPORT Tgl Persetujuan:
No. Revisi:
Perusahaan/Divisi: PT. ENERGI PERKASA ABADI Halaman:
Departemen: OCCUPATIONAL HEATLH SAFETY AND ENVIRONMENT (OHSE)

BULAN November
TAHUN 2021

Minggu 01 Minggu 02 Minggu 03

No. Deskripsi / Lagging Indicator Tgl : 03 - 06 November Tgl : 07 - 13 November Tgl : 14 - 20 November Total
2021 2021 2021
1 Fatality (F) 0 0 0 0
2 Lost Time Injury (LTI) 0 0 0 0
3 Restricted Duties Injury (RDI) 0 0 0 0
4 Medical Treathment Injury (MTI) 0 0 0 0
5 First Aid Injury (FAI) 0 0 0 0
6 Minor Property Damage (Min. PD) / < USD $ 10.000,- 0 0 0 0
7 Major Property Damage (Maj. PD) / > USD $ 10.000,- 0 0 0 0
8 Property Damage Cost / USD ($) 0 0 0 0
9 Days Loss to Accident 0 0 0 0
10 Nearmiss 0 0 0 0
11 Total Injury (TI) 0 0 0 0
12 Total Accident/Incident 0 0 0 0

Minggu 01 Minggu 02 Minggu 03

No. Deskripsi Tgl : 03 - 06 November Tgl : 07 - 13 November Tgl : 14 - 20 November Total
2021 2021 2021
1 Total Man Power 13 15 16
2 Total Man Hours 901 1,040 1,109 3,049
3 Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR) 0.00 0.00 0.00 0
4 Lost Time Injury Severity Rate (LTISR) 0.00 0.00 0.00 0.00
5 Total Injury Frequency Rate (TIFR) 0.00 0.00 0.00 0.00
6 Property Damage Frequency Rate (PDFR) 0.00 0.00 0.00 0.00

MAN POWER / TENAGA KERJA

Minggu 01 Minggu 02 Minggu 03
No. Nama Perusahaan Tgl : 03 - 06 November Tgl : 07 - 13 November Tgl : 14 - 20 November Total
2021 2021 2021

1 PT Energi Perkasa Abadi 13 15 16 44

Total 13 15 16 44

MAN HOURS / JAM KERJA

Minggu 01 Minggu 02 Minggu 03
No. Nama Perusahaan Tgl : 03 - 06 November Tgl : 07 - 13 November Tgl : 14 - 20 November Total
2021 2021 2021

1 PT Energi Perkasa Abadi 900.90 1,039.50 1,108.80 3,049.20

Total 900.90 1,039.50 1,108.80 3,049.20
 Rekapitulasi Aktivitas Komunikasi K3LH PT. ENERGI PERKASA ABADI

P5M/ SAFETY BRIEFING

Tanggal Shift Perusahaan Topik Pembicara Jumlah Peserta Dokumentasi

_Sosialisasi job Decs Pekerjaan

14-Nov-2021 1 PT EPA _Sosialisasi Penggunaan HandTools Dan Indikasi Bahaya Harris Afianoor Sandy 8
Nya

_Sosialisasi Job Decs Pekerjaan

15-Nov-2021 1 PT EPA Elyas Syahputra 6
_Sosialisasi Prosedure Pengecoran

_Sosialisasi Job Decs Pekerjaan

16-Nov-2021 1 PT EPA Rizki Eko Putranto 6
_Sosialisasi Tentang Keselamatan Bekerja

_Sosialisasi Job Decs Pekerjaan

17-Nov-2021 1 PT EPA _Sosialisasi Mengenai Menjaga Stamina Dan Elyas Syahputra 6
Penanggulangan Faktor Fatigue

18-Nov-2021 1 PT EPA _Sosialisasi Job Decs Pekerjaan Elyas Syahputra 6

19-Nov-2021 1 PT EPA _Sosialisasi Job Decs Pekerjaan Elyas Syahputra 9

_Sosialisasi Job Decs Pekerjaan

20-Nov-2021 1 PT EPA _Sosialisasi Mengenai Anti Sipasi/Penanganan Pengangkatan Elyas Syahputra 9
Material/Benda Berat

SBS (Couching)

Tanggal Shift Perusahaan Topik Pembicara Jumlah Peserta Dokumentasi

 PT. Energi Perkasa Abadi
LAPORAN INSPEKSI INTERNAL DAN EKSTERNAL
PERIODE : Week 3

Dokumentasi
NO Area Inspeksi Temuan Rekomendasi Status
Sebelum Sesudah

Pekerja tidak menggunakan APD masih Memberitahukan kepada pekerja wajib memakai
2 ICS 270 Closed
dalam masa waktu kerja APD pada saat masih dalam waktu kerja
 HAZARD REPORT REGISTER
PT. ENERGI PERKASA ABADI
TAHUN 2021
*dimasukkan dari temuan HR dari MHU/ CK dan laporan HR lainnya dari internal Perusahaan (bila ada)

Tanggal
Tanggal Tindakan Status Report
NO Tanggal Bahaya Terkait Lokasi Perusahaan Deskripsi Bahaya Tindakan Perbaikan Pelaksanaan
Tindakan Selesai (Open / Close)
Dilakukan

Terdapat sarung tangan terkontaminasi Pencemaran lingkungan Langsung membuang tempat sarung
h
C
t
i
T
r
a
t
e
l

1 17-Nov-21 di atas tutup tempat sampah, tidak ICS 270 PT EPA (Potensi terkena air hujan) tangan ke dalam tempat sampah B3 17-Nov-21 17-Nov-21 Close
dimauskan ke tempat sampah (Merah)

2 18-Nov-21 Sampah penuh dan belum dilakuakn

pembuangan sampah ICS 270 PT EPA Pencemaran Lingkungan Schedule housekeeping dan
pembuangan sampah 18-Nov-21 18-Nov-21 Close

Lokasi kekamar mandi pit stop becek dan Adanya penimbunan tanah keras/
3 19-Nov-21 berlumpur ICS 270 PT EPA Potensi Terperosok penyecrapan area 19-Nov-21 19-Nov-21 Close

4 19-Nov-21 Bahaya saat bekerja tangan terjepit,

tergores , fokus mata pada tangan ICS 270 PT EPA Terjepit, cedera pada
tangan Pengorderan Sarung tangan 19-Nov-21 19-Nov-21 Close
 DATABASE MAN POWER MITRA KERJA PT MULTI HARAPAN UTAMA
PT . ENERGI PERKASA ABADI
PERIODE BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

Catatan : Format Ini WAJIB diisi dengan lengkap.

No. Perusahaan Nama Karyawan NRP/NIK Jabatan Departement Gol. Drh Atasan Langsung Alamat Email Tanggal Lahir Tanggal Masuk Kerja
1 PT Energi Perkasa Abadi Rizki Eko Putranto EPA-K.001 Kadiv. Konstruksi GA Facility / Civil O HO awr.rizki@gmail.com 28-Feb-1983 03-Nov-2021
2 PT Energi Perkasa Abadi Elyas Rakhman EPA-K.004 Site Manager//PJO GA Facility / Civil B Rizki Eko Putranto elyasrahman94@gmail.com 09-Dec-1994 03-Nov-2021
3 PT Energi Perkasa Abadi Harris Afianoor Sandy EPA-K.006 Supervisor GA Facility / Civil A Elyas Rakhman harrisafianoor253@gmail.com 24-Sep-1994 03-Nov-2021
4 PT Energi Perkasa Abadi Ellyas Saputra EPA-K.007 SHE Officer GA Facility / Civil AB Elyas Rakhman ellyassaputra74@gmail.com 23-Apr-1992 03-Nov-2021
5 PT Energi Perkasa Abadi Sudardi EPA-K.022 Foreman GA Facility / Civil B Harris Afianoor Sandy sudardi12345678@gmail.com 22-Apr-1989 03-Nov-2021
6 PT Energi Perkasa Abadi Suwanto EPA-K.023 Carpenter GA Facility / Civil B Harris Afianoor Sandy suwanto12345678@gmail.com 30-Jan-1980 03-Nov-2021
7 PT Energi Perkasa Abadi Wahyu Widiantoro EPA-K.024 Carpenter GA Facility / Civil O Harris Afianoor Sandy wahyuwidiantoro12345678@gmail.com 24-Jan-1992 03-Nov-2021
8 PT Energi Perkasa Abadi Mukhammad Ilyas EPA-K.025 Carpenter GA Facility / Civil B Harris Afianoor Sandy mukhammadilyas12345678@gmail.com 17-Jan-2004 03-Nov-2021
9 PT Energi Perkasa Abadi Hendrik Nurarfiandhi EPA-K.027 Carpenter GA Facility / Civil O Harris Afianoor Sandy hendriknurarfiandhi12345678@gmail.com 05-Jun-1999 03-Nov-2021
10 PT Energi Perkasa Abadi Lukman Hakim Lubis EPA-K.028 Carpenter GA Facility / Civil A Harris Afianoor Sandy lukmanhakimlubis12345678@gmail.com 27-Jan-1987 03-Nov-2021
11 PT Energi Perkasa Abadi Asmantoni EPA-K.029 Driver GA Facility / Civil A Harris Afianoor Sandy asmantoni12345678@gmail.com 30-Dec-1996 03-Nov-2021
12 PT Energi Perkasa Abadi Eko Junaidi EPA-K.030 Prefab GA Facility / Civil B Harris Afianoor Sandy ekojunaidi12345678@gmail.com 11-Jan-1985 03-Nov-2021
13 PT Energi Perkasa Abadi Edi Irwanto EPA-K.031 Prefab GA Facility / Civil B Harris Afianoor Sandy ediirwanto12345678@gmail.com 31-May-1988 03-Nov-2021
14 PT Energi Perkasa Abadi Hasan Tohari EPA-K.032 Prefab GA Facility / Civil O Harris Afianoor Sandy hasantohari12345678@gmail.com 30-Aug-1974 03-Nov-2021
15 PT Energi Perkasa Abadi Lardi EPA-K.035 Welder GA Facility / Civil B Harris Afianoor Sandy lardi12345678@gmail.com 16-Mar-1969 03-Nov-2021
16 PT Energi Perkasa Abadi Sukari EPA-K.036 Welder GA Facility / Civil B Harris Afianoor Sandy sukari12345678@gmail.com 01-Jun-1975 03-Nov-2021
 PT. ENERGI PERKASA ABADI

PROYEK FASILITAS ICS DAN WORKSHOP LV

SAFETY WEEKLY REPORT

PEMBANGUNAN
FASILITAS ICS DAN WORKSHOP LV
PT. CIPTA KRIDATAMA
LOKASI: SUNGAI PAYANG-LOA KULU-KUTAI KERTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR

MINGGU KE - 03

PERIODE 14 - 20 NOVEMBER 2021