Pengkajian Keperawatan

Tanggal Masuk : 02 Januari 2022

Jam masuk : 15.23 Wita
Ruangan : Perawatan Saraf
No Register : 146727
Dx. Medis : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 05 Januari 2022 Tambahkan waktu pengkajian

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Bare’e
Alamat : Uentanaga Atas
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Bare’e
Alamat : Uentanaga Atas
Hub dengan Klien : Istri
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Kram pada badan
2. Riwayat Keluhan utama :
Klien masuk Rumah Sakit Umum Daerah Ampana pada hari Minggu
tanggal 02 Januari 2022 sekitar pukul 15.23 WITA, dengan keluhan kram
pada anggota gerak bagian kiri. Kram dirasakan sejak 1 hari sebelum
masuk Rumah Sakit, klien mengatakan sebelum berobat ke rumah sakit
klien berobat ke Dokter praktek terdekat dan di sarankan untuk di rawat
di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana.
3. Keluhan utama saat pengkajian:
Kram pada anggota gerak bagian kiri
4. Keluhan yang menyertai :
Klien terlihat pucat, klien mengatakan melakukan aktivitas dibantu
oleh keluarga, klien mengatakan lemah dan tidak mampu berpindah tanpa
bantuan keluarga, klien nampak di bantu oleh keluarga.
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti
diderita saat ini. Klien mengatakan baru pertama kali di rawat di Rumah
Sakit.
6. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan bahwa ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan klien yaitu ibu klien.
7. Riwayat alergi (Obat dan makanan ) :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun
obat-obatan.
 D. Pengkajian Fungsional Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Persepsi Klien mengatakan jika klien Klien dirawat di Ruang
kesehatan merasa sakit maka akan Perawatan Saraf di RSUD
membeli obat di apotik dan Ampana untuk
bila tidak membaik maka mendapatkan pengobatan.
akan berobat ke dokter
praktek.
2 Pola Nutrisi - Frekuensi : 3x sehari - Frekuensi : 3x sehari
- Nafsu makan : baik - Nafsu makan : klien
mengatakan nafsu
makan baik
- Porsi makan : 1 porsi di - Porsi makan : 1 porsi
habiskan di habiskan
- Pantangan makanan : - Pantangan makanan :
tidak ada tidak ada

- Pola minum : 8 gelas Pola minum : 8 gelas

sehari ukuran gelas aqua
240ml. (1920 ml)
3. Pola Istirahat Siang : klien mengatakan
Tidur sebelum sakit klien tidur
siang pukul 13.00 dan
bangun pukul 14.30
sehari ukuran gelas aqua
240 ml. (1920 ml)
Siang : klien mengatakan
klien tidur siang pukul
12.30 dan bangun pukul
14.30

Malam : klien mengatakan Malam : klien

tidur di pukul 22.00 dan mengatakan klien tidur di
bangun jam 05.30 pagi pukul 20.00 terbangun di
jam 12.00 dan tertidur
kembali di pukul 12.30
hingga di jam 06.00

Gangguan tidur : kualitas Gangguan tidur : kualitas

tidur baik tidur baik

4 Pola Mandi : klien mengatakan Mandi : klien mengatakan

Kebersihan klien mandi 2x sehari pagi mandi dengan
Diri dan sebelum magrib menggunakan waslap/tisu
basah dan di bantu oleh
keluarga
Sikat gigi : klien Sikat gigi: klien
 mengatakan klien mengatakan menggosok
menggosok gigi 2x sehari gigi 1x sehari ketika habis
ketika mandi makan pagi.

Cuci rambut : klien Cuci rambut: klien

mengatakan klien mencuci mengatakan selama 3 hari
rambut 3 hari sekali di Rumah Sakit belum
mencuci rambut

Kebersihan kuku : klien Kebersihan kuku: kuku

mengatakan klien setiap hari
jumat klien menggunting
kuku
5 Pola Eliminasi BAB : 1-2x sehari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
klien nampak bersih
BAB : 1x sehari
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek

BAK : 4-8x sehari BAK : 4-8x sehari

Warna : kekuningan berbau Warna : kekuningan

khas berbau khas

Jumlah urine : 600 ml Jumlah urine : tidak

diketahui
6 Pola Aktivitas Klien mengatakan menjadi Klien terbaring di tempat
tulang punggung keluarga tidur dan setiap pagi hari
selama di Rumah Sakit
klien menjalani fisioterapi
7 Pola Persepsi Klien mengatakan klien Klien mengatakan klien
Diri mampu berinteraksi dengan tidak berdaya
orang lain
8 Pola Klien mengetahui perannya Klien mengatakan klien
Hubungan sebagai tulang punggung belum bisa menjalankan
Peran keluarga peran sebagai tulang
punggung keluarga
9 Pola Koping- Klien mengatakan jika ada Klien mengatakan klien
Toleransi masalah klien selalu dapat menerima keadaan
Stress meminta pendapat dengan penyakitnya dan berharap
istrinya, saudara bisa sembuh
kandungnya dan anaknya
10 Pola nilai Klien mengatakan klien Klien mengatakan klien
kepercayaan menjalankan ibadah sholat 5 tidak mampu menjalankan
spiritual waktu dan mengaji habis ibadah sholat 5 waktu
sholat magrib tetapi klien selalu berdoa
 kepada Allah swt untuk
kesembuhannya
E. Pemeriksaan Fisik
Hari dan Tanggal : Rabu, 5 Januari 2022
BB sebelum sakit : 68 kg
BB saat ini : 68 kg
TB : 165 cm
IMT : 25, 0
KU : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tambahkan nilai GCS (E M V)
Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg R : 20 x/m
N : 110 x/m S : 36,3° C
Spo2 : 99 %

Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Warna rambut hitam, kebersihan rambut bersih, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada kepala, dan tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, kelopak
mata tidak tampak edema, tidak tampak secret dan respon
terhadap cahaya langsung dan tidak langsung (+)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di mata kiri maupun di mata kanan.
3. Hidung
Inspeksi : Septum normal tidak ada deviasi septum,tidak terdapat polip, tidak
terdapat secret
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di bagian sinus maxilaris, ethmoidalis,
frontalis, maupun di sinus sfenoidalis.
4. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, keadaan kanal luar dan
kanal tengah nampak bersih, tidak ada luka, fungsi pendengaran
baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Tidak ada kelainan pada bentuk bibir, membran mukosa nampak
lembab, gingiva berwarna merah muda, jumlah gigi 26 , keadaan
lidah bersih, Tonsil T1/T1.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada terlihat kelenjar
tyroid
Palpasi : Tidak teraba pembesaran thyroid dan tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat benjolan / massa.
7. Dada
a. Paru-paru
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, gerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding dada, frekuensi nafas
20 x/m, irama pernafasan teratur.
Palpasi : Vocal premitus ada fibrasi pada kedua paru
Perkusi : Bunyi paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Pada ics 5 midklavikula sinistra tampak iktus cordis
 Palpasi : Denyut jantung 110x/m dan teraba lemah, ictus cordis teraba
pada
ics 5 midklavikula sinistra.

Perkusi : Bunyi jantung pekak

Auskultasi: Bunyi jantung lup dup murni regular
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada massa.
Auskultasi : terdengar bising usus(+), peristaltik usus 20x/m
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Bunyi timpani
9. Anus dan Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian
10. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Jumlah jari-jari lengkap ada 10 di tangan kiri dan kanan, kekuatan
55
otot .
55
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, tidak terdapat edema, akral
teraba dingin.
11. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Jumlah jari-jari lengkap ada 10 di kaki kiri dan kanan, kekuatan
55
otot
55
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, tidak terdapat edema, akral
teraba dingin.
12. Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, CRT (Capilary Refil Time) < 2 detik
F. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan /

Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Pemeriksaan
Laboratorium
Tanggal
02/01/2022

1 Glukosa sewaktu 113 mg/dL 70-140

Tanggal
02/01/2022

1 WBC 6,9 (103 /uL) 4,4-11,3

2 RBC 4,93 (106/uL) 4,1-5,1
3 HGB 10,0 (g/dL) 12,3-15,5
4 HCT 40,3 (%) 35-47
5 MCV 81,7 (fL) 80-90
6 MCH 28,2 (pg) 28-33
7 MCHC 34,5 (g/dL) 33-36
8 PLT 173 (103 /uL) 150-450
9 RDW 44,8 (fL) 39,0-46,0

Tanggal
04/01/2022

1 Cholestrol 153 mg/dL <200

2 Triglycerida 84 mg/dL 40-200
3 Uric Acid 4,3 mg/dL 2,5-7,2
4 HDL- Cholestrol 73 mg/dL >40
5 LDL- Cholestrol 63 mg/dL <100
G. Penatalaksanaan Terapi Medis

 IVFD Nacl 500 ml 20 tpm : Mengganti cairan tubuh yang hilang,

mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.
 Inj. Mecobalamin 1 amp / 24 jam / IV : untuk mengobati neuropati
perifer (saraf tepi) dengan memperbaiki gangguan metabolisme asam
nukleat dan protein di dalam jaringan saraf serta memperbaiki gangguan
saraf sensoris dan motoris.
 Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam / IV : untuk mengatasi gangguan
memori atau perilaku yang disebabkan oleh penuaan.
 Inj. Ranitidin 1 gr / 8 jam / IV : untuk mencegah dan mengobati gejala
sakit perut yang berhubungan dengan gangguan pencernaan dan asam
lambung.
 Pregabalin 1 x 75 mg : untuk nyeri neuropatik yang disebabkan oleh
kerusakan saraf 
 Aspilet 80 mg 0 - 1 - 0 : obat yang termasuk ke dalam golongan obat
antiplatelet. Obat jenis ini berfungsi untuk mengencerkan darah dan
mencegah penggumpalan di pembuluh darah.
 KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan kram pada 1. K.U : Sedang
anggota gerak bagian kiri
2. Klien mengatakan melakukan
aktivitas dibantu oleh keluarga
3. Klien mengatakan lemah
4. Klien mengatakan tidak mampu
berpindah tanpa bantuan
keluarga
5. Klien mengatakan pusing
2. Kesadaran Composmentis
E : 4, V : 5, M : 6
3. TTV :
TD: 150/90 mmHg
R : 20 x/m
N : 110 x/m
S : 36,3 ° C
SPO2 : 100%
4. Klien terlihat pucat
5. klien nampak di bantu oleh
keluarga.
6. Konjungtiva anemis
7. Nadi teraba lemah (Tidak ada
data ini dalam pengkajian)
8. Akral teraba dingin.

Data yg dihighlight sesuaikan

dengan data pengkajian.
Jika data ini dimasukkan dalam
klasifikasi data, maka dimasukkan
pula dalam analisa data
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Hipertensi primer Intoleransi
Poin 1 dst. Bukan 6 dst aktifitas
6. Klien mengatakan kram Stimulus korteks adrenal berhubungan
pada anggota gerak bagian dengan
kiri Produksi aldosteron kelemahan
7. Klien mengatakan (D.0056)
melakukan aktivitas dibantu Volume cairanekstraseluler
oleh keluarga
8. Klien mengatakan lemah Beban kerja jantung
9. Klien mengatakan tidak
mampu berpindah tanpa Kontraksi vena
bantuan keluarga
Ventrikel hipertensi

Elastisitas ventrikel
DO: Kontraktilitas ventrikel
Poin 1 dst. Bukan 9 dst
9. K.U : Sedang Caordiac output
10. Kesadaran Composmentis
E : 4, V : 5, M : 6 Jaringan
11. klien nampak di bantu oleh
 keluarga. O2 dan CO2

Metabolisme anaerob

Stimulus peka nyeri kapiler

Otot

Myalgia

Kelemahan

Intoleransi Aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan :

DS:
 Klien mengatakan kram pada anggota gerak bagian kiri
 Klien mengatakan melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga
 Klien mengatakan lemah
 Klien mengatakan tidak mampu berpindah tanpa bantuan keluarga

DO :
 K.U : Sedang
 Kesadaran Composmentis
E : 4, V : 5, M : 6
 klien nampak di bantu oleh keluarga.
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi gangguan 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 fungsi tubuh yang gangguan fungsi tubuh
kelemahan di tandai dengan : jam diharapkan mengakibatkan yang dialami pasien
DS: menoleransi aktivitas yang kelemahan akibat kelemahan
 Klien mengatakan kram biasa dilakukan dapat 2. Anjurkan aktivitas 2. Untuk mengalihkan rasa
pada anggota gerak diminimalisir dengan distraksi yang ketidaknyamanan yang
bagian kiri criteria hasil : menenangkan dialami pasien
 Klien mengatakan a. Frekuensi nadi dalam 3. Anjurkan menghubungi 3. Agar perawat bisa
melakukan aktivitas rentang normal (60- perawat jika tanda dan dengan segera mengkaji
dibantu oleh keluarga 100x/m) gejala kelemahan tidak dan merencanakan
 Klien mengatakan b. Kemudahan dalam berkurang kembali tindakan
lemah melakukan aktivitas 4. Kolaborasi dengan ahli keperawatan yang bisa
 Klien mengatakan tidak sehari-hari fisioterapi untuk latihan diberikan
mampu berpindah tanpa c. Kelemahan menurun fisik 4. Membantu dalam
bantuan keluarga peningkatan fungsi sendi
dan meningkatkan
DO : kekuatan otot
 K.U : Sedang
 Kesadaran
Composmentis
E : 4, V : 5, M : 6
 klien nampak di bantu
oleh keluarga.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DIAGNOSA
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX. KEPERAWATAN
1 Rabu Intoleransi aktifitas 09.00 Poin 1 dst. Bukan 5 dst 05 Januari 2021
05 Januari 2021 berhubungan 5. Mengidentifikasi gangguan fungsi
dengan kelemahan tubuh yang mengakibatkan 14.00 WITA
kelemahan
Hasil : Klien mengatakan kram pada S :
anggota gerak bagian kiri 1. Klien mengatakan
kram pada anggota
6. Menganjurkan aktivitas distraksi gerak bagian kiri
10.15 yang menenangkan 2. Klien mengatakan
Hasil : aktivitasi distraksi yang melakukan
diberikan yaitu mendengarkan ayat- aktivitas dibantu
ayat suci Al-Quran, dan klien oleh keluarga
mengikuti anjuran yang diberikan. 3. Klien mengatakan
11.05 tidak merasa lemah
7. Menganjurkan menghubungi perawat lagi
jika tanda dan gejala kelemahan tidak 4. Klien mengatakan
berkurang sudah mampu
Hasil : Klien kooperatif dan klien berpindah tanpa
mengatakan akan menghubungi bantuan keluarga
09.30 perawat jika tanda dan gejala
kelemahan tidak berkurang O:
1. K.U : Sedang
8. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi 2. Kesadaran
untuk latihan fisik Composmentis
Hasil : Klien menjalani fisioterapi E : 4, V : 5, M : 6
3. klien nampak di
bantu oleh
keluarga.

A: Tujuan tercapai
sebagian

P : Intervensi di
lanjutkan
1. Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelemahan
2. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi untuk
latihan fisik
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Diagnosa Implementasi
No Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
1 Intoleransi Poin 1 dst. Bukan 9 dst Kamis
aktifitas Jam 08.20 06 Januari 2021
Hari/Tanggal berhubungan 9. Mengidentifikasi
ditambahkan dengan gangguan fungsi tubuh Pukul : 10.45
kelemahan yang mengakibatkan
kelemahan S:
Hasil : Klien 1. Klien mengatakan
mengatakan kram pada tidak merasakan
anggota gerak bagian kram lagi pada
kiri anggota gerak
bagian kiri
Jam 09.10 2. Klien mengatakan
10. Berkolaborasi sudah bisa
dengan ahli fisioterapi melakukan
untuk latihan fisik aktivitas tanpa
Hasil : Klien menjalani dibantu oleh
fisioterapi keluarga

O:
1. K.U : Baik
2. Kesadaran
Composmentis
E : 4, V : 5, M : 6
3. klien nampak tidak
di bantu oleh
keluarga.

A: Tujuan tercapai

P : Intervensi
dihentikan pasien
pulang