FORMAT LAPORAN KASUS

DI KAMAR OPERASI (Instalansi Bedah Sentral)

NAMA MAHASISWA : Eprianty Sombo

NIM : PO7120421051
TANGGAL PRAKTEK :22 Nov-4 Des 2021

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal masuk : 23 Nov 2021
Tanggal pengkajian : 23 Nov 2021
Riwayat Kesehatan : Klien mengatakan bengkak mata kanan,kurang bisa melihat dan dirasakan sejak 6
bulan yang lalu
Dx Medis :Katarak
Rencana Operasi : Katarak

2. Proses Keperawatan
a. Pre Operasi (Ruang Persiapan Operasi)
1) Data Fokus
Ds: - Klien mengatakan matanya bengkak
- Klien mengatakan kurang bisa melihat
- Klien mengatakan cemas
- Klien mengatakan takut untuk di operasi
- Klien mengatakan kuatir akan proses operasi
Do: - Mata klien nampak bengkak
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak takut
- Ttv : TD: 160/90 mmHg
N : 88 x/m
S : 36,7
Rr: 20 x/m

2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

1. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan
2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan
3. Defisit pengetahuan tentang kurang terpapar informasi

3) Perencanaan
1. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan
Intervensi : - Identifikasi tingkat kehilangan penglihatan
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan

Intervensi : - Identifikasi kondisi umum pasien
- Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi

3. Defisit pengetahuan tentang kurang terpapar informasi

Intervensi : - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
-Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan di lakukan

4) Implementasi
1. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan
Implementasi : - Mengidentifikasi tingkat kehilangan penglihatan
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan

Implementasi: - Mengidentifikasi kondisi umum pasien
 - Menjelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi

3. Defisit pengetahuan tentang kurang terpapar informasi

Implementasi : - Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
-Menjelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan di lakukan
5) Evaluasi
S: - Klien mengatakan matanya bengkak
- Klien mengatakan kurang bisa melihat
- Klien mengatakan cemas
- Klien mengatakan takut untuk di operasi
- Klien mengatakan kuatir akan proses operasi
O: - Mata klien nampak bengkak
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak takut
- Ttv : TD: 160/90 mmHg
N : 88 x/m
S : 36,7
Rr: 20 x/m
A: Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Identifikasi kondisi umum pasien

b. Intra Operasi (Ruang Operasi)

1) Laporan Intra Operasi
a. Cairan : -
b. Obat : - Flamar 6x1, Asam mefenamat 6x1, Natrium diklofenak(Nadik) 2x1, Ciprofloxacin 2x1,
Methylprednisone 1x1

2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

1. Gangguan citra tubuh b.d efek tindakan pembedahan

3) Perencanaan
- Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya

4) Implementasi
- Mendiskusikan perubahan tubuh dan fungsinya

5) Evaluasi
S: - Klien mengeluh kesakitan
O: -Klien nampak gelisah
- Klien nampak kesakitan
A: Gangguan citra tubuh b.d efek tindakan pembedahan
P: Lanjutkan intervensi
- Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya

c. Post Operasi (Recovery Room)

1) Data Fokus
Ds: - Klien mengatakan nyeri pada area mata
-Klien nampak kesakitan
Do: Ttv : TD: 160/90 mmHg
N : 88 x/m
S : 36,7
Rr: 20 x/m

2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

1.Nyeri akut b.d agen pencedera fisik prosedur operasi

3) Perencanaan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
 - Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

4) Implementasi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

5) Evaluasi
S: - Klien mengatakan nyeri pada area mata

O: -Klien nampak kesakitan

-Ttv : TD: 160/90 mmHg
N : 88 x/m
S : 36,7
Rr: 20 x/m

A: Masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri