SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN

MELAKSANAKAN ETIKA KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / tgl lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan : DIII Farmasi / Sarjana Farmasi

Tahun lulusan :

Alamat rumah :

Telpon :

Dengan ini menyatakan dengan sepenuh hati :

1. Selalu patuh pada perundang-undangan tentang kefarmasian.
2. Taat dan patuh melaksanakan etika kefarmasian.
3. Selalu menjaga profesionalitas dan mengutamakan kepentingan masyarakat.

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, dibaca dan dipahami serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan pelanggaran yang saya lakukan.

...................................................
Saya yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

( ............................................... )