Format Laporan Kasus
Format Laporan Kasus
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Nama Perawat :
Ruang :
1. IDENTITAS
1.1 Pasien
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Umur
d. Agama
e. Status Perkawinan
f. Pekerjaan
g. Pendidikan terakhir
h. Alamat
i. No.Register
j. Diagnostik Medis
a. Nama
b. Umur
c. Fendidikan
d. Pekerjaan
e. Alamat
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Kronologi penyakit saat ini
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
5. DIMENST BIOLOGIS
3.1.1 Respirasi
3.1.2 Kardiovaskuler
3.3 Aktifitas
3.5 Cairan
3.7 Eliminasi
a. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
c. Apakah ada kesulitan?
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
e. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi?
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
3.9 Sex
4.1 Psikologi.
a. Status Emosi.
b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
c. Bagaimana suasana hati klien?
d. Bagaimana perasaan klien saat ini?
e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
f. Konsep diri:
e. Bagaimana klien memandang dirinya?
f. Hal - hal apa yang disukai klien?
g. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
h. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
i. Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saatini?
4.3 Spiritual.
5.PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran: GCS:
b. Kondisi klien secara umum
c. Tanda-tanda vital
d. Pertumbuhan fisik:
TB:
BB :
Postur tubuh:
e. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelainan kulit.
6.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
6.1 Radiologi :
6.2 laboratorium :
7.TERAPI