LAPORAN KASUS

Tanggal Pengkajian :

Jam :

Nama Perawat :

Ruang :

1. IDENTITAS

1.1 Pasien

a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Umur
d. Agama
e. Status Perkawinan
f. Pekerjaan
g. Pendidikan terakhir
h. Alamat
i. No.Register
j. Diagnostik Medis

1.2 Penanggung Jawab

a. Nama
b. Umur
c. Fendidikan
d. Pekerjaan
e. Alamat

2. Riwayat Kesehatan

2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan utama
b. Kronologi penyakit saat ini
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

2.1 Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit masa anak - anak.

 b. Alergi
c. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
d. Pengobatan terakhir.

2.2 Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
serupa?
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular
atau menurun?
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu
anggota keluarga sakit?

5. DIMENST BIOLOGIS

3.1 Kebutuhan Oksigenasi

3.1.1 Respirasi

a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas?

Dypsnue?
b. Apakah yang dilakukan klien untu merıgatasi masala?
c. Apakah klien mengguanakan alat bantu penafasan? (Ya,jelaskan apa jenisnya)
d. Posisi yang nyaman bagi klien?
e. Apakah kliem terbiasa merokok? Obat – obatan untuk elancarkan pernafasan?
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pemafasan?
h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat pengobatan? (Ya, apa
jenis obat, berapa lama pemberiannya? Kapan?)

3.1.2 Kardiovaskuler

a. Apakah klien cepat lelah?

b. Apakah ada keluhan berdebar - debar? Nyeri dada yang
menyebar? Pusing? Rasa berat didada?
c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?

3.2 Nyeri dan Kenyamanan

a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? jelaskan secara rinci:

P:
Q:
R:
 S:
T:
b. Apakah mengganggu aktifitas?
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
e. Apakah ada riwayat pembedahan ?

3.3 Aktifitas

a. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?

b. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
c. Apakah ada gangguan aktifitas?
d. Berápa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?
e. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusuıs?
f. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?

3.4 Istirahat dan Tidur

a. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?

b. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
c. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
d. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
e. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
f. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?
g. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
h. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
i. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
j. Bagaimana kebiasaan tidur?
k. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
l. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
m. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

3.5 Cairan

a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
d. Apakah klien terbiasa minum alkohol?
e. Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
f. Ada program pembatasan cairan?
3.6 Nutrisi

a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
e. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
f. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?

3.7 Eliminasi

3.7.1 Eliminasi feses:

a. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
c. Apakah ada kesulitan?
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
e. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi?

3.7.2 Eliminasi Urine:

a. Apakah BAK klien teratur?

b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dalam miksi?
c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam miksi?

3.8 Personal Hygiene

a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?

3.9 Sex

a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?

b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / menggangggu fungsi seksual?
c. Jumlah anak?

4.DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

4.1 Psikologi.
 a. Status Emosi.
b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
c. Bagaimana suasana hati klien?
d. Bagaimana perasaan klien saat ini?
e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
f. Konsep diri:
e. Bagaimana klien memandang dirinya?
f. Hal - hal apa yang disukai klien?
g. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
h. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
i. Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saatini?

4.2 Hubungan sosial:

a. Apakah klien mempunyai teman dekat?

b. Siapa yang dipercaya klien?
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

4.3 Spiritual.

a. Apakah klien menganut satu agama?

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?

5.PEMERIKSAAN FISIK

5.1 Keadaan Umum

a. Kesadaran: GCS:
b. Kondisi klien secara umum
c. Tanda-tanda vital
d. Pertumbuhan fisik:
TB:
BB :
Postur tubuh:
e. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelainan kulit.

5.2 Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala dan leher

1) Bentuk :
2) Keadaan kulit :
3) Pertumbuhan rambut :
b. Mata :
 1) Pebersihan :
2) Penglihatan :
3) Pupil :
4) Reflek :
5) Sklera :
6) Konjungtiva :
c. Telinga:
1) Bentuk :
2) Kebersihan :
3) Sekret :
4) Fungsi dan nyeri telinga :
d. Hidung:
1) fungsi :
2) polip :
3) sekret :
4) nyeri :
e. Mulut:
1) kemampuan bicarabicara
2) keadaan bibir
3) selaput mukosa
4) warna lidah
5) gigi (letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).
6) Bentuk,gerakan, pembesaran thyroid,kelenjar-getah bening, tonsil, JVP,Nyeri, telan?
f. Dada :.
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama pernafasan,
jenis pernafasan
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi janing, suara abnormal yang ditemuai.
3) Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
4) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan), ictus kordis.
g. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
2) Auskultasi:frekuensi dan intensitas peristaltik.
3) Perkusi:Udara. Cairan, massa/ tumor?
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,hepar,lien?
h. Genetalia, Anus dan rektum
1) Inspeksi: wama, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
2) Palpasi: teraba penumpukan urine?
i. Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang menggganagu
gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan banu,siku,
2) pergelangan tangan dan jari - jari
 3) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan otot,
gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari -jari.

6.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

6.1 Radiologi :

6.2 laboratorium :

6.3 EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tuliskan tanggal pemeriksaan :

Hasil dan rentang nilai norrnalnya :

6.4 Diagnosa Medis :

7.TERAPI

Tuliskan semua terəpi yang diberikan konservatif, operatif, dan lain-lain.