KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,

pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai diizinkan oleh

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 ( SEBELAS) TAHUN
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dokter yang merawat
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
A. RUANG TUNGGU
seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak
Nama ZASKIA NUR HAFIZHAH sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
NIK 3503136602100001 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di
Tanggal Lahir 26 Pebruari 2010 hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
No. HP
Alamat
BPJS PBI / Non PBI / Non Peserta Paraf petugas:
Vaksin yang HASIL SKRINING :
diberikan pada
dosis 1 LANJUT VAKSIN

TUNDA
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
TIDAK DIBERIKAN
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda HASIL VAKSINASI
sampai sasaran Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah No. Batch:
Dengan menggunakan manset anak >140/100 mmHg Tanggal vaksinasi:
pengukuran tekanan darah diulang
Jam Vaksinasi:
5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
ditunda dan HASIL OBSERVASI
dirujuk Paraf Petugas :
Pertanyaan Ya Tidak
Tanpa Keluhan
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (Vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda
Rutin) kurang dari 2 Minggu sebelumnya? Ada Keluhan
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, Untuk derajat ringan dan Sebutkan keluhan jika ada
sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh
Untuk derajat berat vaksinasi
ditunda 3 bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak tunda 2 minggu
pasien COVID-19?
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau JIka Ya, vaksinasi ditunda,
batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau dianjurkan untuk berobat.
diare
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
mendapat perawatan di RS atau menderita dinyatakan Sembuh
kedaruratan medis seperti sesak napas,kejang,
tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,
imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat dan sampai diizinkan oleh
defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, dokter yang merawat
keganasan)?