RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa :Ratnawati, S.Kep Tanggal : 17 Januari 2020

Ruangan : TROPIK Stase : KMB

Informasi Umum :Tn,IA umur 66 Tahun, Status menikah, Agama islam,Alamat,jl.Palma kota tengah,Nomor RM 10.88.03 klien dirawat diruang Tropik
Masuk RS tanggal 13/1/2020 dengan keluhan sesak nafas disertai batuk.
Pada tanggal 15/1/2020 saat dikaji klien mengeluh sesak nafas disertai batuk dialami satu minggu sebelum masuk rumah sakit, klien Nampak
terpasang oksigen 4 lpm,Nampak lemah,post pengobatan TB 1 tahun yang lalu .

Diagnosa Medis: PPOK

Pengkajian :

1. Oksigenasi(Sirkulasi dan Pernafasan)

RR : 26x/menit,TD 150/90 mmhg,frekuensi Nadi,89x/menit,suhu 36,5’c, Dada simetris kiri dan kanan,ada bunyi nafasTambahan,
Ronchi,Nampak terpasang oksigen 4 lpm,pernafasan cuping hidung, mukosa bibir kering.
Hasil lab,tgl 13/1/2020 Hb,12,0 g%,Trombosit,207.000,Lekosit, 13.000,Hematokrit/PCV, 26,4%

2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit

Frekuensi makan klien 3x1 sehari ,jenis Nasi Lunak,tidak ada nyeri ulu hati, Hasil laboratorium tgl 30/12/2019
Natrium/Na,139 mEg/l,Kalium/K, 3,5mEg/l,Clorida/Cl,98 mEg/l.
IVFD RL 20 tpm

3. Eliminasi
Frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi padat,warna kuning, Bising usus 12x/menit.
Pola BAK klien 6-7 kali /hari warna BAK kuning. Hasil radiologi tgl 13/1/2020, cardiomegali,dengan gambaran HHD disertai edema paru ringan.

4. Aktivitas dan Latihan

Pergerakan tubuh klien terbatas tp merubah posisi tubuh klien mandiri tampa bantuan,klien mengatakan
Segala aktivitas dibantu,kekuatan otot 4. Kondisi badan tidak berbau,kulit kepala bersih, kuku
bersih

5. Neurosensori dan Kognitif

Klien nampak lemah,kesadaran klien compos mentis, GCS 15,reaksi pupil normal.

6. Keamanan/Proteksi
Klien tidak ada alergi obat – obatan dan makanan,klien tidak ada riwayat operasi
klien ada riwayat Minum alcohol, ada riwayat merokok

7. Neurologis : Tidak ada penurunan kesadaran,pupil isokor

8. Endokrin : Pemeriksaan Glukosa Darah sewaktu : 184 mg/dl

9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual : Sumber kekuatan bagi pasien adalah keluarganya.

10. Interaksi Sosial : Orang terdekat dan lebih berpengaruh istri klien

Diagnosa Keperawatan: Manajemen Medikasi:

1.Bersihan jalan Nafas tidak Efektif 1. RL 20 tpm
3.Penurunan curah jantung 2. Levofloxacin 1 x 750 mg/drips
3. Ranitidin 2 x 1 injeksi/iv
4. CPG 15 mg 1 x 1 /po
5. Sucralfat syrup 4 x2 cth

Rencana Keperawatan:
1.Manajemen Jalan Nafas
2.Perawatan jantung

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO