RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Kelompok : Ratnawati Tanggal : 06/01/2020

Ruangan : Interna Stase : KMB I
Informasi Umum:
Nama:Ny H, Umur:84 tahun, JenisKelamin: Perempuan, NRM: 16.18.83. Agama islam, Pendidikan SD
Alamat:Kel Moodu Ruangan interna kelas III 213 Klien masuk rumah sakit pada tanggal 05-01-2020 pukul
22.06 dengan keluhan batuk kurang lebih sudah 2 minggu ,pusing,sesak nafas dan demam Keluhan Utama:
Sesak Nafas Riwayat keluhan utama: pada saat di lakukan pengkajian pada tanggal 06-01-2020 pukul 08.00,
klien mengatakan sesak nafas,sul;it tidur, pusing,gelisah,sulit untuk berjalan,dan hanya tirah baring frekuensi
pernafasan 26x/menit dan terpasan 02 nasal kanul 4L/menit
Diagnosa Medis : Pneumonia,Asma Eksaserbasi,PPOK
Pengkajian
1. Oksigenasi(Sirkulasi dan Pernafasan)
Tekanan darah 130/100, Frekuensi Nadi 90x/menit, Frekuensi napas 26x/menit, suhu tubuh 36,5 C klien
terpasang oksigen nasal kanul 4L/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, hasil Laboratorium Hb 11,4g
%, Leukosit 8.600 /ul, Trombosit 173.00 juta/ul, hematokrit 35,7 %.
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit
Klien makan 3x sehari ,Nasi, bubur ,lauk pauk sayur dan buah,tidak mual muntah tidak memiliki
riwayat alergi pada makanan , klien minum 6-7gelas/hari di gelas 200 cc yaitu air mineral,Ureum: 19
mg/dl Kreatinin: 0,7 mg/dl gula darah sewaktu:126 Mg/dl, BB:50 Kg Tinngi badan: 154 cm IMT: 13,1
kategori; kurus
3. Eliminasi
Pola BAK klien 2x sehari, warna kuning ,bau khas, jumlah tidak dapat di hitung karena klien tidak
terapasang kateter tidak ada keluhan dalam BAK, BAB 2X sehari warna kuning konsistensi lunak
tidak ada masalah dalam BAB Bising usus: 15x/menit abdomen tidak membuncit dan tidak terdapat
nyeri tekan
4. Aktivitas dan Latihan
untuk saat ini klien belum bisa beraktivitas karena klien lemah lemas,pusing dan klien beraktivitas di
bantu oleh keluarganya.
5. Neurosensori dan Kognitif
GCS 15 (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6)
6. Keamanan/Proteksi
7. klien tidak memilik riwayat alergi pada makana dan obat obatan, kilen tidak memiliki riwayat transfusi,
klien tidak memiliki riwayat kejang, klien tidak memiliki riwayat perdarahan di saluran pencernaan,
kekuatan otot lemah dan tonus otot lemah.
8. Neurolosis (CT Scan, Rontgen)
Tidak ada nyeri, kesadaran komposmentis, GCS 15 terorientasi, reaksi pupil kanan dan kiri terhadap
cahaya positif.
9. Endokrin
GDS 126 mg/dl, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada luka.
10. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual
Sumber kekuatan klien anak dan keluarga, klien tidak pernah beribadah di RS klien di bantu keluarga
dalam pemecahan masalah, klien selalu berdoa setiap mau tidur , klien tidak menolak pengobatan.
11. Interaksi Sosial
orang yang terdekat yang lebih berpengaruh yaitu anak dan keluarga tidak ada kesulitan dalam
berhubungan dengan keluarga maupun tenaga kesehatan dan pasien lainnya dan klien mampu
berkomunikasi dengan jelas
Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
2. Intoleran aktivitas b.d kelemahan
Recana Keperawatan Manajemen medikasi
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan 1. IVFD RL 20 tpm
upaya napasTujuan Keperawatan: Pola 2. Ranitidin 2x1 amp IV
napas membaik Intervensi Keperawatan: 3. Amlodipin 1x10 mg/po
Terapi Oksigen 4. Salbutamol 3x2mg/po
2. Intoleran aktivitas b.d kelemahan Tujuan 5. Solvinex 3x1 amp/IV
Keperawatan: toleransi aktivitas meningkat,
Intervensi Keperawatan: Manajemen Energi
Implementasi
DX 1: Memonitor kecepatan aliran oksigen,Memonitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan,Mempertahankan kepatenan jalan napas, menggunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien,mengajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah ,Mengkolaborasi
penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur
DX 2: Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan,Memonitor pola dan jam
tidur,Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan,Memfasilitasi duduk di di sisi tempat tidur , jika tidak
dapat berpindah atau berjalan,Menganjurkan tirah baring,Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap,Mengkolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
Evaluasi
S:
- Klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengatakan sesak akan bertambah setelah beraktivitas
- Klien mengeluh lemah lemas
- Klien mengeluh sulit beraktivitas
- Klien mengatakan mudah lelah
O:
- Klien nampak sesak
- Klien nampak menggunakan oto bantu pernafsan
- Klien nampak menggunakan O2 nasal kanul 4L/Menit
- Frekuensi pernafasan klien 26x/menit
- Klien nampak lemah dan lemas
- Klien nampak sulit untuk beraktivitas
- Klien nampak tirah baring terus menerus
A:
Masalah pola napas tidak efektif dan intoleran aktivitas belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020