KEPUTUSAN BUPATI

NOMOR : 566/ 267 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Hj. Sri Yatin, SE, Alamat Jetis
RT.05/I, Sragen Kulon, Sragen tanggal 15 Februari 2012 Perihal Ijin
penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklif
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 16
februari 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : Hj. SRI YATIN, SE
Atas Nama : PT. AROMA SUKOWATI
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Nglangon, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 - 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Komatsu Utility Co.Ltd Tahun : 2007
No.Serie : M.236-831628
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 1.500 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jl. Ahmad Yani, Nglangon, Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA : Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
17 Februari 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 17 Februari 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 503 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS LIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara dr. Rosalia Sri Hidayati, M. Kes
Alamat Purwosari RT.001/XII, Laweyan, Solo tanggal 06 Maret 2012
Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Lift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan
Kepada Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Lift
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut
07 Maret 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : dr. Rosalia Sri Hidayati,M. Kes
Atas Nama : RSU MARDI LESTARI
Alamat : Jl. Rokan No.08, Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah
 - 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Lift
Buatan : Korea
Merk/Type : Hyundai/ B750 Tahun : 2007
No.Serie : 0.711113.H
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 750 Kg
Kecepatan : 60 mpm
Pada Bangunan : Jl. Rokan No.08, Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : PT. Super Helindo Raya
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : Jl. KH. Mas Mansyur, Jakarta Pusat

KEDUA : Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
09 Maret 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 09 Maret 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1480 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH

Alamat Puro Asri Blok C 1 Rt. 21, Puro, Karangmalang, Sragen
tanggal 26 Juni 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6

: Tahun 2005 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang
Perijinan Kepada Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Lift Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat
Angkat dan Angkut
27 Juni 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk.
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km. 4,5 Sragen
 Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Jepang
Merk/Type : Toyota Tahun : 1996
No.Serie : 10146
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : Pt. Japfa Comfeed Indonesia Cab. Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
KEDUA : peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki
ketrampilan khusus sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat
kerja/berpindah tempat kerja harus melapor ke BPTPM
Kab.Sragen untuk diadakan pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang
selambat-lambatnya 1 ( satu ) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
28 JUNI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 28 Juni 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1481 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH

Alamat Puro Asri Blok C 1 Rt. 21, Puro, Karangmalang, Sragen
tanggal 26 Juni 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten
Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Lift
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut
27 Juni 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk.
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km. 4,5 Sragen
 Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Jepang
Merk/Type : Toyota Tahun : 1994
No.Serie : 10067
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : Pt. Japfa Comfeed Indonesia Cab. Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk
diadakan pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
28 JUNI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 28 Juni 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1482 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH

Alamat Puro Asri Blok C 1 Rt. 21, Puro, Karangmalang, Sragen
tanggal 26 Juni 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6

Tahun 2005 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang
Perijinan Kepada Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat
Angkat dan Angkut
27 Juni 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
 Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk.
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km. 4,5 Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Jepang
Merk/Type : Toyota Tahun : 2007
No.Serie : 11320
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : Pt. Japfa Comfeed Indonesia Cab. Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
28 JUNI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 28 Juni 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
 Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1483 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH

Alamat Puro Asri Blok C 1 Rt. 21, Puro, Karangmalang, Sragen
tanggal 26 Juni 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6

Tahun 2005 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang
Perijinan Kepada Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat
Angkat dan Angkut
27 Juni 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk.
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km. 4,5 Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Jepang
Merk/Type : Toyota Tahun : 1996
No.Serie : 10283
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : Pt. Japfa Comfeed Indonesia Cab. Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
28 JUNI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 28 Juni 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN
 TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1489 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara HENDRA WANGSA SASMITA

Alamat Sorogenen Rt. 05, Jagalan, Jebres, Surakarta. tanggal 27
Juni 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6

Tahun 2005 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang
Perijinan Kepada Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat
Angkat dan Angkut
28 Juni 2012
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : HENDRA WANGSA SASMITA
Atas Nama : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE I
Alamat : Jl. Raya Timur Km. 10, Bumiaji, Gondang Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : HEAVY INDUSTRIES . Ltd, JEPANG
Merk/Type :- Tahun : 2002
No.Serie : F 14 C 37331
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 3.000 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

KEDUA : Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
29 JUNI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 29 Juni 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN
 TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1490 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara HENDRA WANGSA SASMITA

Alamat Sorogenen Rt. 05, Jagalan, Jebres, Surakarta. tanggal
27 Juni 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten
Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklift
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut
28 Juni 2012
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : HENDRA WANGSA SASMITA
Atas Nama : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE I
Alamat : Jl. Raya Timur Km. 10, Bumiaji, Gondang Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : HEAVY INDUSTRIES . Ltd, JEPANG
Merk/Type :- Tahun : 2002
No.Serie : F 14 C 33891
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 3.000 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

KEDUA : Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
29 JUNI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 29 Juni 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN
 TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1516 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara MEGA PUSPITA SARI Alamat

Blimbingan Rt. 01, Baturan, Colomadu, Karanganyar. tanggal
29 Juni 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Eskalator.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pelimpahan

Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada Badan
Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Eskalator
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 30 Juni
2012

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : MEGA PUSPITA SARI
Atas Nama : TOSERBA LUWES
Alamat : Jl. Raya Sukowati, Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Eskalator
Buatan : Guang Zhou, Elevator Industri, Co. Ltd
Merk/Type :- Tahun : 2010
No.Serie : 10045229001
Untuk mengangkut : Penumpang / Orang
Kapasitas Angkutan : 36 Orang / 2.160 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : Toserba Luwes Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir : PT. Pilar Multi Sarana Utama Jakarta
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

KEDUA : Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
02 JULI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 02 Juli 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN
 TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1517 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS LIFT BARANG

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara MEGA PUSPITA SARI Alamat

Blimbingan Rt. 01, Baturan, Colomadu, Karanganyar. tanggal
29 Juni 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Lift Barang.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten
Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Lift
Barang Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 30
Juni 2012
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : MEGA PUSPITA SARI
Atas Nama : TOSERBA LUWES
Alamat : Jl. Raya Sukowati, Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Lift Barang
Buatan :-
Merk/Type :- Tahun : 2000
No.Serie :-
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 500 Kg
Kecepatan : 10 m / Detik
Pada Bangunan : Toserba Luwes Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

KEDUA : Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.03/Men/1999 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk
diadakan pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
02 JULI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 02 Juli 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN
 TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1583 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH

Alamat Puro Asri Blok C 1 Rt. 21, Puro, Karangmalang, Sragen
tanggal 09 Juli 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten
Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklift
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut
10 Juli 2012
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk.
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km. 4,5 Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Jepang
Merk/Type : Toyota Tahun : 1995
No.Serie : 10147
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : Pt. Japfa Comfeed Indonesia Cab. Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
11 JULI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 11 Juli 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
 KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1584 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH

Alamat Puro Asri Blok C 1 Rt. 21, Puro, Karangmalang, Sragen
tanggal 09 Juli 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten
Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklift
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut
10 Juli 2012
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk.
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km. 4,5 Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Jepang
Merk/Type : Toyota Tahun : 2003
No.Serie : 13114
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : Pt. Japfa Comfeed Indonesia Cab. Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
11 JULI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 11 Juli 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
 KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1585 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS HOIST

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH

Alamat Puro Asri Blok C 1 Rt. 21, Puro, Karangmalang, Sragen
tanggal 09 Juli 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Hoist.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten
Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Hoist
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut
10 Juli 2012
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk.
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km. 4,5 Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Hoist
Buatan : Jepang
Merk/Type : Hitachi Tahun : 1995
No.Serie : 95 F 9946001
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.000 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : Pt. Japfa Comfeed Indonesia Cab. Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Lift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
11 JULI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 11 Juli 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
 KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1654 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS ESKALATOR

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara IBNU HARTANTO, ST Alamat Jl.

Sibela Utara XI No. 03, Mojosongo, Jebres, Surakarta tanggal
16 Juli 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Eskalator.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6

Tahun 2005 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang
Perijinan Kepada Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Eskalator Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat
Angkat dan Angkut
17 Juli 2012
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : IBNU HARTANTO, ST
Atas Nama : TOSERBA MITRA SUKSES ABADI
Alamat : Jl. Raya Sukowati No. 156 C Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Eskalator
Nama Pabrik Pembuat : Pillar
Tempat dan Th. Pembuatan : China . 3-2012
No.Serie : 2012W4724
Untuk mengangkut : Penumpang / Orang
Kapasitas Angkutan : 150 Orang / 9.000 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : TOSERBA MITRA SUKSES ABADI
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Pesawat ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk
diadakan pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
20 JULI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 20 Juli 2012

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
 KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1655 / 29 / 2012

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS ESKALATOR

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara IBNU HARTANTO, ST Alamat Jl.

Sibela Utara XI No. 03, Mojosongo, Jebres, Surakarta tanggal
16 Juli 2012 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Eskalator.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004
tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.

Memperhatikan : 4. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6

Tahun 2005 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang
Perijinan Kepada Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen;
5. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Eskalator Nomor : tanggal :
6. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat
Angkat dan Angkut
 17 Juli 2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : IBNU HARTANTO, ST
Atas Nama : TOSERBA MITRA SUKSES ABADI
Alamat : Jl. Raya Sukowati No. 156 C Sragen
Kabupaten : Sragen
Provinsi : Jawa Tengah

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Eskalator
Nama Pabrik Pembuat : Pillar
Tempat dan Th. Pembuatan : China . 3-2012
No.Serie : 2012W4725
Untuk mengangkut : Penumpang / Orang
Kapasitas Angkutan : 150 Orang / 9.000 Kg
Kecepatan : -
Pada Bangunan : TOSERBA MITRA SUKSES ABADI
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : -

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Pesawat ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPTPM Kab.Sragen untuk
diadakan pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu
) tahun sekali.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
20 JULI 2013, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 20 Juli 2012
 a.n. BUPATI SRAGEN
KEPALA BADAN PERIJINANTTERPADU
DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina Tk. I
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 948 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
05 Mei 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pelimpahan

Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada Kepala Kantor
Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Lift Nomor tanggal
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 06 Mei
2010
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. MULTIPHALA AGRINUSA
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 1994
No.Serie : 10067
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
08 Mei 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 08 Mei 2010
 An. BUPATI SRAGEN
KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

M. ISNADI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP : 19611005 199009 1 001
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 949 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
05 Mei 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Lift Nomor tanggal
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 06 Mei
2010
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. MULTIPHALA AGRINUSA
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 2003
No.Serie : 13114
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
08 Mei 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
 pada tanggal : 08 Mei 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

M. ISNADI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP : 19611005 199009 1 001
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 950 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
05 Mei 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Lift Nomor tanggal
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 06 Mei
 2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. MULTIPHALA AGRINUSA
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 1996
No.Serie : 10146
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
08 Mei 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 08 Mei 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

M. ISNADI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP : 19611005 199009 1 001
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 951 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
05 Mei 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pelimpahan

Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada Kepala Kantor
Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Lift Nomor tanggal
 3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 06 Mei
2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. MULTIPHALA AGRINUSA
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 2007
No.Serie : 11320
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
08 Mei 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 08 Mei 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

M. ISNADI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP : 19611005 199009 1 001
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 952 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
05 Mei 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pelimpahan

Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada Kepala Kantor
Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
 2. Ijin Pemasangan Lift Nomor tanggal
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 06 Mei
2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. MULTIPHALA AGRINUSA
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 1996
No.Serie : 10283
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
08 Mei 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
 sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 08 Mei 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

M. ISNADI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP : 19611005 199009 1 001
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 953 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
05 Mei 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pelimpahan

 Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada Kepala Kantor
Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Lift Nomor tanggal
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 06 Mei
2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. MULTIPHALA AGRINUSA
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 1995
No.Serie : 10147
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
 08 Mei 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 08 Mei 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

M. ISNADI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP : 19611005 199009 1 001
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1209 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS HOIST

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
16 Juni 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Hoist.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pelimpahan
Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada Kepala Kantor
Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Hoist, Nomor Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 17 Juni
2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. MULTIPHALA AGRINUSA
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Hoist
Buatan : Japan
Merk/Type : Hitachi Tahun : 1995
No.Serie : 95 F 9946001
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.
 KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
19 JUNI 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 19 Juni 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

M. ISNADI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP : 19611005 199009 1 001
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1743 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
16 Juni 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
 Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Hoist, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 02
Oktober 2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. MULTIPHALA AGRINUSA
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

-2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 2009
No.Serie : 28X9-5-12 PR
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
 pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
04 Oktober 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 04 Oktober 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 2047 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS ESKALATOR

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Mega Puspita Sari, Alamat

Blimbingan RT.01 RW.04, Karanganyar, Baturan, Colomadu tanggal
16 November 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Eskalator

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
 Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6

Tahun 2005 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang
Perijinan Kepada Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten
Sragen;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat
angkut jenis Eskalator, Nomor Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat
Angkat dan Angkut 18 November 2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : MEGA PUSPITA SARI
Atas Nama : TOSERBA LUWES SRAGEN
Alamat : Jalan Raya Sukowati No.386 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

-2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Eskalator
Buatan : China
Merk/Type : Tahun : 2010
No.Serie : 10045229001
Untuk mengangkut : Penumpang
Kapasitas Angkutan : 150 orang
Kecepatan : 0,5 meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sukowati No.386 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir : PT.Pilar Multi Sarana Utama Jakarta
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : Jakarta

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
 3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
19 November 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 19 November 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 2126 / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS LIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Mega Puspita Sari, Alamat

Blimbingan RT.01 RW.04, Karanganyar, Baturan, Colomadu tanggal
03 Desember 2010 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Lift

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
 3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Eskalator,
Nomor Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 04
Desember 2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : MEGA PUSPITA SARI
Atas Nama : TOSERBA LUWES SRAGEN
Alamat : Jalan Raya Sukowati No.386 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH

-2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Lift
Buatan :
Merk/Type : Tahun : 2000
No.Serie :
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 500 kg
Kecepatan : 10 meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sukowati No.386 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat : Jakarta

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
 tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
06 Desember 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 06 Desember 2010

An. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Tan Sauw Hwa, Alamat Jl. Kepatihan
Kulon No.54 Jebres, Surakarta tanggal 27 Desember 2010 Perihal
Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklift

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Eskalator,
Nomor Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 29
Desember 2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE II
Atas Nama : TAN SAUW HWA
Alamat : Jalan Raya Solo - Sragen Km.22, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 1997
No.Serie : 606 F D N 30-10484
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 3.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Solo – Sragen Km.22 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
30 Desember 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 30 Desember 2010

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Tan Sauw Hwa, Alamat Jl. Kepatihan
Kulon No.54 Jebres, Surakarta tanggal 27 Desember 2010 Perihal
Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklift

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Eskalator,
Nomor Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 29
Desember 2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE II
Atas Nama : TAN SAUW HWA
Alamat : Jalan Raya Solo - Sragen Km.22, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 1997
No.Serie : 606 F D N 30-10483
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 3.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Solo – Sragen Km.22 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi
pengarahan/pembinaan tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk
diadakan pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
30 Desember 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 30 Desember 2010

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / / 29 / 2010

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Tan Sauw Hwa, Alamat Jl. Kepatihan
Kulon No.54 Jebres, Surakarta tanggal 27 Desember 2010 Perihal
Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklift

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Eskalator,
Nomor Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 29
Desember 2010

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE II
Atas Nama : TAN SAUW HWA
Alamat : Jalan Raya Solo - Sragen Km.22, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Mitsubishi Tahun : 2005
No.Serie : F 14 E - 31777
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 3.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Solo – Sragen Km.22 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
30 Desember 2011, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 30 Desember 2010

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 360 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara Hj. SRIYATIN, SE Alamat Jetis RT.05/I,

Sragen Kulon, Sragen tanggal 09 Pebruari 2011, Perihal Ijin
Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Forklift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 10
Pebruari 2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. AROMA SUKOWATI
Atas Nama : Hj. SRIYATIN, SE
Alamat : Jalan Ahmad Yani Nglangon, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 2007
No.Serie : M.236-861628
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 1.500 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Ahmad Yani Nglangon, Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
KEDUA :
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
12 Pebruari 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 12 Pebruari 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 614 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara HENDRA WANGSA SASMITA Alamat

Sorogenen RT.05/V, Jagalan, Jebres, Surakarta tanggal 10 Maret
2011, Perihal Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Forklift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 10
Maret 2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE I
Atas Nama : HENDRA WANGSA SASMITA
Alamat : Jl. Raya Timur Km.10, Bumiaji, Gondang, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 2002
No.Serie : F 14 C 33891
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 3.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jl. Raya Timur Km.10, Bumiaji, Gondang, Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
KEDUA :
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
12 Maret 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 12 Maret 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 615 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara HENDRA WANGSA SASMITA Alamat

Sorogenen RT.05/V, Jagalan, Jebres, Surakarta tanggal 10 Maret
2011, Perihal Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Forklift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 10
Maret 2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE I
Atas Nama : HENDRA WANGSA SASMITA
Alamat : Jl. Raya Timur Km.10, Bumiaji, Gondang, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 2002
No.Serie : F 14 C 37331
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 3.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jl. Raya Timur Km.10, Bumiaji, Gondang, Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
KEDUA :
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
12 Maret 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 12 Maret 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 616 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara HENDRA WANGSA SASMITA Alamat

Sorogenen RT.05/V, Jagalan, Jebres, Surakarta tanggal 10 Maret
2011, Perihal Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Forklift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 10
Maret 2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. DELTA MERLIN SANDANG TEXTILE I
Atas Nama : HENDRA WANGSA SASMITA
Alamat : Jl. Raya Timur Km.10, Bumiaji, Gondang, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 2002
No.Serie : F 14 C 33887
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 3.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jl. Raya Timur Km.10, Bumiaji, Gondang, Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
KEDUA :
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
12 Maret 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 12 Maret 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 1370 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH Alamat Puro

Asri Blok C I No.3 RT.21/VII, Puro, Karangmalang, Sragen tanggal
30 Mei 2011, Perihal Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Forklift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 31 Mei
2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. JAPFA COMFEED
Atas Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 1996
No.Serie : 10146
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jl. Raya Sragen – Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA :
Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :
1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
01 Juni 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 01 Juni 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 1371 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH Alamat Puro

Asri Blok C I No.3 RT.21/VII, Puro, Karangmalang, Sragen tanggal
30 Mei 2011, Perihal Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Forklift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 31 Mei
2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. JAPFA COMFEED
Atas Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 1996
No.Serie : 10283
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jl. Raya Sragen – Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
01 Juni 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 01 Juni 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 1372 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH Alamat Puro

Asri Blok C I No.3 RT.21/VII, Puro, Karangmalang, Sragen tanggal
30 Mei 2011, Perihal Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Forklift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 31 Mei
2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. JAPFA COMFEED
Atas Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 1994
No.Serie : 10067
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jl. Raya Sragen – Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
01 Juni 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 01 Juni 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 1373 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara ANANG SUPRAYITNO, SH Alamat Puro

Asri Blok C I No.3 RT.21/VII, Puro, Karangmalang, Sragen tanggal
30 Mei 2011, Perihal Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Forklift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 31 Mei
2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : PT. JAPFA COMFEED
Atas Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Alamat : Jl. Raya Sragen – Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 2007
No.Serie : 11320
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jl. Raya Sragen – Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA : 1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
01 Juni 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 01 Juni 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566 / 1621 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS LIFT

Membaca : Surat Permohonan Saudara TUTI SUDHARINI Alamat Dukuhan

RT.02/04, Nglorog, Sragen tanggal 04 Juli 2011, Perihal Ijin
Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut..

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 14 Tahun 2007 tentang

Pendelegasian sebagian kewenangan di Bidang Pelayanan
Perijinan dan Non Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan
Terpadu Kabupaten Sragen ;
2. Ijin Pemasangan Pesawat Angkat angkut jenis Lift, Nomor
Tgl;
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 05 Juli
2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : RSIA RESTU IBU
Atas Nama : TUTI SUDHARINI
Alamat : Bendungan, Pilangsari, Ngrampal, Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 -2-

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Lift
Buatan : Japan
Merk/Type :- Tahun : 2010
No.Serie :-
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 750 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Bendungan, Pilangsari, Ngrampal, Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir :-
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
KEDUA : harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
06 Juli 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 06 Juli 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1712 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
18 Juli 2011 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pelimpahan

Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada Kepala Kantor
Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklif
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 19 Juli
2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 - 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 1995
No.Serie : 10147
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA : Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
20 Juli 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 20 Juli 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07
 KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1713 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
18 Juli 2011 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 4. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
5. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklif
Nomor : tanggal :
6. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 19 Juli
2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 - 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 2003
No.Serie : 13114
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.600 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
KEDUA : harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
20 Juli 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 20 Juli 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.
 F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 1714 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS HOIST

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
18 Juli 2011 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut
Jenis Hoist

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
2. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Hoist
Nomor : tanggal :
3. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 19 Juli
2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
Provinsi : JAWA TENGAH
 - 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Hoist
Buatan : Japan
Merk/Type : Hitachi Tahun : 1995
No.Serie : 95 F 9946001
Untuk mengangkut : Orang
Kapasitas Angkutan : 2.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

KEDUA : Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

1. Sebelum pesawat dioperasikan semua
peralatan/perlengkapan harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
2. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus
sesuai Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
3. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah
tempat kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
4. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
20 Juli 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 20 Juli 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
1. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
2. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
3. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07

KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR : 566/ 2180 / 29 / 2011

TENTANG
IJIN PENGGUNAAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
JENIS FORKLIFT

Membaca : Surat Permohonan dari Saudara Anang Suprayitno, SH, Alamat Puro
Asri Blok C1 No.03, Puro RT.21/07, Karangmalang, Sragen, tanggal
01 Oktober 2011 Perihal Ijin penggunaan Pesawat Angkat dan
Angkut Jenis Forklift.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No. Per.05 /
Men / 1978 tentang Keselamatan dan Kesehatan dalam pemakaian
Lift Listrik untuk Pengangkutan Orang dan Barang;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 15 Tahun 2003
Tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Sragen;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 11 tahun 2004 tentang
Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Memperhatikan : 7. Peraturan Bupati Sragen Nomor 6 Tahun 2005 tentang

Pelimpahan Sebagian Kewenangan di Bidang Perijinan Kepada
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Sragen;
8. Ijin Penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklif
Nomor : tanggal :
9. Berita Acara Pemeriksaan Pesawat Angkat dan Angkut 03
Oktober 2011

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Memberikan ijin kepada
Nama : ANANG SUPRAYITNO, SH
Atas Nama : PT. JAPFA COMFEED INDONESIA Tbk
Alamat : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Kabupaten : SRAGEN
 Provinsi : JAWA TENGAH

- 2 -

Untuk memakai pesawat angkat dan angkut :

Jenis : Forklift
Buatan : Japan
Merk/Type : Toyota Tahun : 2009
No.Serie : 28X9-5-12 PR
Untuk mengangkut : Barang
Kapasitas Angkutan : 2.000 kg
Kecepatan : meter/detik
Pada Bangunan : Jalan Raya Sragen-Solo Km.4,5 Sragen
Berlantai : - Melayani : - Pintu
Dipasang oleh Instalatir Lift : -
Ijin Instalatir Nomor :-
Alamat :

Pemegang ijin harus memenuhi syarat – syarat sebagai berikut :

KEDUA :
5. Sebelum pesawat dioperasikan semua peralatan/perlengkapan
harus diperiksa/dicek terlebih dahulu;
6. Operator harus mampu dan memiliki ketrampilan khusus sesuai
Per.05/Men/1985 dan selalu diberi pengarahan/pembinaan
tentang Keselamatan Kerja ;
7. Setiap Forklift ini dioperasikan ditempat kerja/berpindah tempat
kerja harus melapor ke BPT Kab.Sragen untuk diadakan
pemeriksaan dan pengujian ulang ;
8. Harus diperiksa dan diuji ulang selambat-lambatnya 1 ( satu )
tahun sekali.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
04 Oktober 2012, dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam menetapkan Surat Keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen.
pada tanggal : 04 Oktober 2011

a.n. BUPATI SRAGEN

KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN SRAGEN

TUGIYONO, SH
Pembina
NIP : 19670708 199303 1 010
Tembusan :
4. Bupati Sragen (sebagai laporan) ;
5. Kepala Disnakertrans Kab. Sragen;
6. Arsip.

F.BPT.00.R.00.T.16.04.07