GAMBARAN KASUS

Nama Mahasiswa : Ratnawati Tanggal :6-1-2020

Ruangan : Interna Kelas 213 Stase :KMB
Informasi Umum: Nama Ny.y Umur:60 tahun Agama islam, pendidikan SD Alamat:Bina Jaya Ruangan interna kelas
213Klien masuk rumah sakit pada tanggal :05-1-2020 pukul 22.53. dengan keluhan nyeri perut bagian bawah kurang lebih
sudah 1 bulan yang lalu,suliy BAB,mual muntah dan sesak nafas Keluhan utama:Edema Riwayat keluhan uatama: pada
saat di lakukan pengkajian pada tanggal 06-01-2020 pada jam 10.00,klien mengatakan bengkak pada perut dan kaki,sulit
BAB sudah 1 minggu,mual muntah dan kurang nafsu makan.
Diagnosa Medis:SIROSIS HEPATITIS
Pengkajian
1. Oksigenasi(Sirkulasi dan Pernafasan): Frekuensi pernafasan:20x/menit tekanan darah:120/80 mmhg frekuensi
nadi:90x/menit suhu 36,5 c akral teraba dingin, (hb:10,0g%,trombosit 151000 juta/ul,leukosit 9.400/ul,
hematokrit:29,6%,

2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit: makan 3x sehari , bubur hanya 5 sendok klien mual muntah di saat makan ,klien
tidak memiliki riwayat alergi pada makanan , klien minum 5-6gelas/hari di gelas 200 cc yaitu air
mineral,Hb:10,0g%, Ureum: 27 mg/dl Kreatinin 1,1 mg/dl gula darah sewaktu:137Mg/dl, BB:65 Kg Tinigi badan:
160 cm IMT: 20, kategori; ideal

3. Eliminasi: Pola BAK klien 2x sehari, warna kuning ,bau khas, jumlah tidak dapat di hitung karena klien tidak
terapasang kateter tidak ada keluhan dalam BAK, klien belum bisa BAB sudah 1 minggu Bising usus: 4x/menit
abdomen membuncit dan terdapat nyeri tekan

4. Aktivitas dan Latihan: aktivitas klien yaitu sebagai ibu rumah tangga, untuk saat ini klien belum bisa beraktivitas
karena klien lemah lemas,nyeri pada perut bawah dan beraktivitas di bantu oleh keluarganya.

5. Neurosensori dan Kognitif: Klien Nyeri perut P:Nyeri prut bagian bawah Q: tertusuk tusuk R: Nyeri perut bagian
bawah S:Skala nyeri 6 T: hilang ntimbul

6. Keamanan/Proteksi: klien tidak memilik riwayat alergi pada makana dan obat obatan, kilen tidak memiliki riwayat
transfusi, klien tidak memiliki riwayat kejang, klien tidak memiliki riwayat perdarahan, kekuatan oto lemah dan
tonus oto lemah.

7. Neurologis: kesadaran klien compos mentis GCS:15 E:4 V:5 M:6,

8. Endokrin: Gula darah sewaktu :137mg/dl

9. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual:sumber kekuatan klien yaitu anak dan suami dan keluarga ,tidak ada perasaan
menyalahkan , kegiatan agama yang dilakukan yaitu berda dan berdzikir dan tidak ada keyakinan dan kenudayaan
yang di anut yang bertentangan dengan keluhan.

10. Interaksi Sosial: orang yang terdekat yang lebih berpengaruh yaitu anak dan keluarga tidak ada kesulitan dalam
berhubungan dengan keluarga maupun tenaga kesehatan dan pasien lainnya dan klien mampu berkomunikasi
dengan jelas

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

1. Hipovolemia b.d gangguan aliran balik vena
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Resiko Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
4. Konstipasi b.d
Ivfd RL 20 tpm, Ranitidin 2x1 iv,ketorolac 3x1
amp/iv,curcuma 3x1/po,lactulose syr 3x1,dulcolax syr 1x1,
spiroholacy 2x1/po

Rencana Keperawatan
1. Hipervolemia b.d edema ,Tujuan Keperawatan: keseimbangan cairan, Intervensi Keperawatan: Manajemen
Hipervolemia
2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis Tujuan Keperawatan: Tingkat nyeri menurun Intervensi
Keperawatan: manajemen nyeri
3. Resiko Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan Tujuan Keperawatan: status nutrisi
membaik , Intervensi Keperawatan Manajemen Nutrisi
4. Konstipasi b.d penurunan mortilitas gastrointenstinal akut Tujuan Keperawatan: kontinensia fekal, Intervensi
Keperawatan: manajemen konstipasi
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO