LAPORAN KASUS

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA TN A DI RUANG 11 KENANGA
DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
KASUS MINGGU KE 3

Oleh :
Nama : Anti Amelia
NIM : 200106023

PRAKTIK KLINIS DASAR

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SARJANA
TERAPAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
RUANG EDELWEIS RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny A
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : Menikah
Golongan darah :A
Alamat : Baleraksa 005/003, Karangmoncol
No. CM : 00667089
Diagnosa medis : Pneumonia
Tanggal masuk : 9 Januari 2022
Tanggal pengkajian : 10 Januari 2022

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny Y
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien : Istri
Alamat : Baleraksa 005/003, Karangmoncol
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien merasa Sesak nafas berat

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk ke Ruangan kenanga pada hari minggu 9 Januari 2022 jam 23.00 WIB,
klien datang dari IGD dengan keluhan sesak nafas berat, batuk, sulit keluar dahak sejak
2 hari sebelum masuk RS gelisah sesak sudah 1 bulan, demam sudah 1 minggu.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan dulu pernah TBC tahun 2007

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan/keluarga

5) Riwayat Kesehatan
- Adakah penyakit keturunan? Tidak ada
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit
apa? Tidak ada
- Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak? Tidak terkaji
- Obat apa saja yang pernah digunakan? Tidak terkaji
- Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. Tidak terkaji
- Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-
obatan). Tidak ada
- Riwayat alergi. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan : Ada (dyspnea)
- Alat bantu pernafasan : Oksigenasi NRM
- Sirkulasi udara : Irreguler
- Letak tempat tinggal : Baik

2) Air
 a) Sebelum sakit :
- Konsumsi air : PDAM
- Kondisi air : masak
- Frekwensi minum air: 2 L / hari
- Skala mandi : 2 x / hari
b) Saat sakit :
Minum air
- Frekuensi : 1 L / hari
- Jenis : air putih
- Cara : diminum per oral
- Keluhan :-

3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit :
- Frekuensi : 3 x / hari
- Jenis : padat
- Porsi : 1 piring
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai : -
- Pantangan :-
- Napsu makan : tinggi
b) Saat sakit :
- Frekuensi : 3 x / hari
- Jenis : bubur kasar
- Porsi : ¼ porsi
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : -
- Pantangan :-
- Napsu makan : menurun

4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 1 x / hari
  Konsistensi : lunak
 Warna : normal
 Bau : khas
 Cara : normal
- Saat Sakit
 Frekuensi :-
 Konsistensi : lunak
 Warna : normal
 Bau : khas
 Cara :-
 Keluhan : konstipasi

b) BAK
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 5 x / hari
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning
 Bau : khas
 Cara : normal
- Saat sakit :
 Frekuensi : 34 x / hari
 Konsistensi : cair
 Warna : jernih
 Bau : khas
 Cara : terpasang keteter
 Keluhan :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat? Tidak
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak pernah
- Berapa jam anda tidur: malam 7 jam, siang 1 jam
 Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Iya
- Berapa jam anda tidur: malam 5 jam siang 1 jam
6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan : Baik
- Interaksi Sosial : Baik
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : Baik

7) Pencegahan Resiko yang mengancam kehidupan dan Kesejahteraan manusia :

- Konsumsi vitamin : Tidak ada
- Imunisasi : Tidak ada
- Olahraga : Jalan kaki
- Upaya keharmonisan keluarga : Baik
- Sters dan adaptasi : Pasien dan keluarga tampak tenang

8) Peningkatan kesehatan dan peningkatan fungsi manusia

- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman :
Baik
 - Pemanfaatan pelayanan kesehatan : BPJS
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 82 x/menit, Suhu = 38,00 C, TD = 108/96 mmHg, RR =
40 x/menit, SpO2 = 52% FA
2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : (brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan ( + ). hidrochepalus ( - ),
Luka ( - ), darah ( - ), trepanasi ( - ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi ( tidak )
3. Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah : tegang, Warna dan kondisi wajah : pucat
karena cemas , Struktur wajah : normal. Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )
4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ),
peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna normal
f. Warna iris normal
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( + )
h. Kornea : warna normal
i. Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD Normal OS Normal
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal
 Palpasi
 Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri ( tidak dikaji ), dengan palpasi taraba ( tidak dikaji )
5. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk normal Ukuran normal Warna normal lesi
( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna normal , transparansi
Normal, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik (tidak dikaji)
- Dengan arloji (tidak dikaji)
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / (tidak dikaji)
lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara (tidak dikaji)
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama (tidak dikaji)
6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( adakah pembengkakan
atau tidak ) (tidak ada pembengkakan)
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
7. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal ( tidak dikaji ), warna bibir merah, lesi (
- ), Bibir pecah ( - ),
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( - ),
Gingivitis ( - )
- Lidah : Warna lidah : merah, Perdarahan ( - ), Abses ( - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : normal. uvula ( simetris ), Benda
asing : ( tidak ada )
- Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 (tidak dikaji)
- Perhatikan suara klien : ( Berubah )
8. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan
warna ( - ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis : pembesaran ( - ), tekanan : tidak ada
d. Pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris)

9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Ukuran payudar normal , bentuk (simetris), pembengkakan ( - ).
- Kulit payudara : warna memerah, lesi ( - ), Areola : perubahan warna ( - )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
- Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )

10. Pemeriksaan Torak

b. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis),
bentuk dada (simetris), keadaan kulit normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas :
- (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama). Lebih bergetar sisi normal
 Perkusi
Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
 - Suara nafas
 Area Vesikuler : ( kasar ) , Area Bronchial : ( kasar )
 Area Bronkovesikuler ( kasar )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( + ), Ronchi ( + ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - )
c. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran (tidak dikaji)
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Normal ( N = ICS II )
Batas bawah : Normal ( N = ICS V)
Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
(tidak dikaji)
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
(tidak dikaji)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+ / - ) (tidak dikaji)

B. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( datar )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena ( + )
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 20 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
c. Perkusi
Tympani : (tidak dikaji)
d. Palpasi
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi
hepar (tumpul) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).

C. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia Pria
 Inspeksi :

Rambut pubis (bersih /), lesi ( - ), benjolan ( - )

Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
 Palpasi

Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - )

Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ),
Tumor testiscular ( - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )

D. Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
 Palpasi
 Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher (tidak dikaji)

E. Pemeriksaan Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi
fraktur (tidak dikaji), jenis fraktur (tidak dikaji) kebersihan luka (tidak
dikaji), terpasang Gib ( - ), Traksi ( - ), tangan kanan terpasang infus RL 20
tpm

- Palpasi
Edema : ( 1 – 4) (tidak dikaji)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 ) 5

b. Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - ), fraktur ( - ) lokasi
fraktur (tidak dikaji), jenis fraktur (tidak dikaji) kebersihan luka (tidak dikaji),
terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

c. Palpasi
Edema : (1 – 4 ) (tidak dikaji)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 ) 5
Kesimpulan palpasi ekstermitas : Normal

- -
- Edema : - -

5 5
- uji kekuatan otot :
5 5

F. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale )
1. Menilai respon membuka mata ( 1 – 4 ) 4
 2. Menilai respon Verbal ( 1 – 5 ) 5
3. Menilai respon motorik ( 1 – 6 ) 6
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual –muntah
( + ) kejang ( - ) penurunan tingkat kesadaran ( - )
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) Normal
Nervus III, Ocumulatorius Normal
Nervus IV, Throclearis Normal
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis : Normal
Nervus VI, Abdusen Normal
Nervus VII, Facialis Normal
Nervus VIII, Auditorius Normal
Nervus IX, Glosopharingeal Normal
Nervus X, Vagus Normal
Nervus XI, Accessorius Normal
Nervus XII, Hypoglosal Normal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot ( simetris ), atropi ( - ) kekuatan otot : Normal

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul Normal, benda tajam Normal Menguji
sensasi panas / dingin Normal kapas halus Normal minyak wangi Normal

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
 d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a. Reflek babinski ( - )
b. Reflek chaddok ( - )
c. Reflek schaeffer ( - )
d. Reflek oppenheim ( - )
e. Reflek gordon ( - )

d. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10.9 13.2-17.3
Leukosit 18.0 3.8-10.6
Hematokrit 33 40-52
Eritrosit 4.5 4.4-5.9
Trombosit 509 150-440
MCH 24 26-34
MCHC 33 32-36
MCV 74 80-100
Eosinofil 0 1-3
Basofil 0 0-1
Netrofil Segmen 90 50-70
Limfosit 6 25-40
Monosit 5 2-8
Netrofil Limfosit Rasio 16.1 RNF
Natrium 126.5 135.0-147.0
Kalium 5.3 3.5-.0
Klorida 98.1 95,0-105,0
Gula Darah Sewaktu 250.2 100-150
Ureum 20.2 10-50
Creatinin 0.42 0.6-1.1
SGOT 68.7 37
 SGPT 148.0 42
HBsAG Negatif
HIV Non Reaktif
TCM Rif Sen Negatif
Albumin 2.8 3.4-4.8

Evaluasi Hasil Pemeriksaan laboratorium

Hemoglobin, Hematokrit, MCH, MCV, Eosinofil, Limfosit, Natrium,
Albumin berada dibawah normal. Leukosit, Trombosit, Netrofil Segmen,
Kalium, Gula Darah Sewaktu, SGOT, SGPT diatas nilai normal.

2) Pemeriksaan Radiologi : Rontgen thorak

e. Therapi
1. Infus Asering 500cc
2. Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
3. Oksigenisasi NRM 10L/menit
4. Injeksi
1. Furosemide 3 x 40 mg
2. Ranitidine 2 x 50 mg
3. Ondansetron 2 x 1 mg
4. Mp (methylprednisolone) 2 x 62,5 mg
5. Ketorolac 2 x 1 amp
6. Paracetamol 3 x 1 gr
7. Farmavon 3 x 1 mg
5. Oral
1. Omeprazole 2 x 1 20 mg
2. Paracetamol 2 x 1 500 mg
3. Heparmin 2 x 1 2 kapsul
A. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : pasien mengatakan Sesak Obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan
nafas berat, batuk berdahak, pola nafas
demam

DO : pasien terlihat tampak

sesak nafas berat
TD : 108/96 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 40 awal masuk
S : 38 C
Sp O2 : 52%

2. DS : pasien mengatakan Proses penyakit (Infeksi) Hipertermia

menggigil, demam panas dingin

DO : pasien terlihat tampak

menggigil, keringat dingin
TD : 108/96 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 40 awal masuk
S : 38 C
Sp O2 : 52%

B. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d obstruksi jalan nafas
2. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi)
 C. Metode Asuhan Keperawatan Anestesi
Nama : Tn A No. CM : 00667089
Umur : 30 tahun Dx : Pneumonia
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : 11 Kenanga

1. Rencana Intervensi

No Problem Perencanaan
(Masalah Tujuan Intervensi Rasional
Kesehatan
Anestesi)
1 KetidakefektifSetelah dilakukan 1. Jaga kepatenan jalan 1. Memberikan
an pola nafas intervensi napas : buka jalan napas, intervensi yang
keperawatan 3x24 jam suction, fisioterapi dada sesuai dan tepat
b.d obstruksi
napas dapat kembali sesuai indikasi kepada pasien
jalan nafas normal dengan 2. Monitor pemberian 2. Memonitor vital
memenuhi KH : oksigen sign pasien
 Pasien mampu 3. Monitor vital sign 3. Memonitor status
mengidentifikasi 4. Monitor status respirasi : respirasi pasien
dan mencegah adanya suara tambahan 4. Memberikan teknik
faktor yang 5. Ajarkan teknik batu batuk efektif
menghambat jalan efektif kepasien
napas 6. Kolaborasi dengan tim 5. Fisioterapi
 Menunjukanjalan medis pemberian O2 dada/back message
napas paten : 7. Catat tipe dan jumlah untuk membantu
pasien tidak merasi secret pencegahan mengeluarkan secret
tercekik, tidak aspirasi yang ada di jalan
terjadi aspirsi, 8. Tinggikan posisi kepala napas
frekuensi dalam tempat tidur 30-45 6. Memberikan
rentang normal derajat (semi fowler atau kenyamanan kepada
 Tidak ada suara posisi fowler) setelah pasien
napas abnormal makan untuk mencegah
 Mampu aspirasi dan mengurangi
mengeluarkan dispnea
spuntum dari jalan
napas
2 Hipertermia Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Memberikan
b.d proses intervensi penyebab intervensi yang
keperawatan 2x24 jam hipertemia sesuai dan tepat
penyakit
diharapkan 2. Monitor suhu kepada pasien
(infeksi) termoregulasi tubuh 2. Memonitor suhu
membaik dengan 3. Monitor tubuh pasien
memenuhi KH : komplikasi akibat 3. Memberikan
 Menggigil hipertemi kenyamanan
menurun 4. Sediakan lingkungan pasien
 Kulit merah lingkungan yang 4. Memberikan cairan
menurun dingin oral ke pasien
 Pucat menurun 5. Berikan caira oral 5. Memonitor TTV
 Suhu tubuh 6. Anjurkan tirah
membaik baring
 Suhu kulit 7. Kolaborasi
membaik pemberian cairan
 Tekanan darah dan elektrolit
membaik intravena

2. Implementasi

No Hari/tanggal Problem (Masalah Tindakan Evaluasi

Kesehatan Anestesi)
1 Senin, Ketidakefektifan 1. Melakukan S:Pasien mengatakan
10-1-2022 pola nafas b.d pengkajian penyebab pasien sesak nafas, batuk
(pagi) obstruksi jalan mengalami sesak napas
nafas. 2. Memonitor TTV O : pasien terlihat sesak
3. Memonitor posisi TD : 108/96 mmHg
pasien dengan semi fowler N : 82 x/menit

4. Memonitor pola RR : 40 awal masuk

S : 38 C
pernafasan pasien
Sp O2 : 52%
5. Memonitor volume
oksigen NRM 10 L/menit
2 Selasa, Ketidakefektifan 1. Melakukan pengkajian S : pasien mengatakan
11-1-2022 pola nafas b.d penyebab pasien sesak membaik, batuk
(siang) obstruksi jalan nafas mengalami sesak napas berkurang, batuk masih
2. Memonitor TTV berdahak, susah
3. Memonitor posisi pasien mengeluarkan daha
dengan semi fowler lemas.
4. Memonitor pola O : pasien terlihat rileks,
pernafasan pasien terlihat oksigen NRM
5. Memonitor volume 10 L/menit menurun
oksigen NRM 10 menjadi RM 8 L/menit
L/menit TD : 98/69 mmHg
N : 102 x/menit
S : 36,0 C
RR : 30 x/menit
SpO2 : 96%

3 Rabu, Ketidakefektifan 1. Melakukan pengkajian S : pasien mengatakan

12-1-2022 pola nafas b.d penyebab pasien batuk, sesak berkurang
(pagi) obstruksi jalan nafas mengalami sesak napas O : pasien terlihat lebih
2. Memonitor TTV baik, terlihat oksigen
3. Memonitor posisi pasien dari RM 8 L/menit
dengan semi fowler munurun menjadi nasal
4. Memonitor pola kanul 2 L/menit
pernafasan pasien TD : 119/82 mmHg
5. Memonitor volume N : 89 x/menit
oksigen S : 36,7 C
SpO2 : 98 %
1 Senin, Hipertermia b.d 1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan
10-1-2022 penyakit (infeksi) penyebab hipertemia menggigil, bekeringat
(pagi) 2. Mengobservasi TTV dingin, panas
pasien
3. Memberikan kompres O : pasien terlihat
hangat berkeringat, gelisah
4. Berikan oksigen lemas
5. Kolaborasi pemberian TD : 98/69 mmHg
cairan dan elektrolit N : 100 x/menit
intravena RR : 22 x/menit
S :38,2 C
SpO2 : 96%

2 Selasa, Hipertermia b.d 1. Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan

11-1-2022 penyakit (infeksi) penyebab hipertemia keadaannya lebih baik
(pagi) 2. Mengobservasi TTV O : pasien sudah bisa
pasien tersenyum, pasien
3. Memberikan kompres mampu melakukan
hangat relaksasi, terlihat lebih
4. Berikan oksigen segar
5. Kolaborasi pemberian TD : 97/70 mmHg
cairan dan elektrolit N : 81 x/menit
intravena RR : 22 x/menit
S : 36,3 C
SpO2 : 98%
 6. Evaluasi
No Masalah Kesehatan Anestesi Evaluasi
1 Ketidakefektifan pola nafas b.d S: Pasien mengatakan keadaannya lebih
obstruksi jalan nafas baik
O : pasien sudah bisa tersenyum, pasien
mampu melakukan relaksasi, terlihat lebih
segar
TD : 119/82 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 98 %

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi.

2 Hipertermia b.d proses penyakit S: pasien mengatakan sudah tidak demam

(infeksi) lagi, tidak berkeringat dingin lagi, sudah
merasa lebih baik

O : pasien sudah terlihat lebih baik

TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 96%

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. A No. CM : 00667089
Umur : 30 tahun Ruang : 11 Kenanga
Jenis Kelamin : Laki-laki Dx : Pneumonia

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan Pelaksana

Kesehatan
Anestesi
1. 10-1-2022 Ketidakefektifan S : pasien sesak nafas berat, batuk berdahak, demam TTD
(pagi) pola nafas b.d O : Pasien terlihat tampak sesak nafas berat,
obstruksi jalan berkeringat dingin
nafas
TTV :
TD : 108/96 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 38 C
SpO2 : 52%
Terpasang oksigen NRM 10 L/menit
A : Masalah belum teratasi
(Obs dyspneu susp brpn DD TB paru)
P : Lanjutkan Intervensi
(Konsul Sp.P)

2. 10-1-2022 S : masih sesak, batuk

Ketidakefektifan
(siang) O : pasien tampak lemas, masih sesak
pola nafas b.d
obstruksi jalan
TD : 98/70 mmHg

nafas N : 108 x/menit

RR : 20 x/menit
S :36,0 C
SpO2 : 99%
 A : masalah belum teratasi
Pneumonia
(bekas TB dd/TB relaps)
Koreksi Nacl 3% 500 cc lanjut NaCl 0,9%
P : lanjutkan Intervensi
Pemberian Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena

3. 10-1-22 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan sesak berkurang, batuk, tapi

(malam) pola nafas b.d susah mengeluarkan lender, lemas
obstruksi jalan O : pasien tampak rileks, oksigenasi tampak menurun
nafas dari NRM 10 L/menit menjadi RM 8 L/menit
TD : 97/70 mmHg
N : 81 x/menit
S : 37,8 C
SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

4. 11-1-2022 Ketidakefektifan S : sesak napas membaik, sudah tidak berkeringat

(pagi) pola nafas b.d dingin, batuk berkurang, batuk masih berdahak
obstruksi jalan
O : pasien terlihat lebih baik, terpasang oksigenasi
nafas
RM 8 L/menit
TD : 98/69 mmHg
N : 102 x/menit
S : 37,3 C
SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
5. 11-1-2022 Ketidakefektifan S : sesak napas berkurang, batuk
(siang) pola nafas b.d O : pasien terlihat mulai bisa melakukan relaksasi
obstruksi jalan Terlihat oksigenasi dari RM 8 L/menit menjadi nasal
nafas
kanul 4 L/menit
TD : 98/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,6 C
SpO2 : 96 %
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(pola napas sudah mulai meningkat)

Ketidakefektifan
6. 11-1-2022 S : pasien mengatakan masih lemas, sesak berkurang,
pola nafas b.d
(malam) batuk berkurang, sudah ada perkembagan
obstruksi jalan
O : pasien sudah terlihat membaik dan pernapasannya
nafas
mulai nyaman dan membaik, dari 4 L/menit menjadi
2 L/menit nasal kanul
TD : 98/72 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,6 C
SpO2 : 98 %
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

7. 12-1-2022 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan tidak lemas, sesak berkurang,

(pagi) pola nafas b.d batuk berkurang, sudah ada perkembagan
obstruksi jalan O : pasien sudah terlihat membaik dan pernapasannya
nafas mulai nyaman dan membaik, dari 4 L/menit menjadi
 2 L/menit nasal kanul
TD : 102/79 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,6 C
SpO2 : 96 %
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

8. 12-1-2022 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan batuk sudah jarang, sesek

(siang) pola nafas b.d berkurang, tidak lemas lagi
obstruksi jalan O : pasien terlihat semangat, rileks, sudah mulai
nafas
aktifitas
TD : 119/82 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 98 %
A : masalah teratasi
(pola napas teratasi)
P : hentikan intervensi
(rencanakan persiapan pulang)
1. 10-1-2022 Hipertermia S : Pasien mengatakan menggigil, bekeringat dingin,
(pagi) b.d penyakit panas
(infeksi) O : pasien terlihat berkeringat, gelisah lemas, panas
Berikan obat kolaborasi injeksi pct 3x1 gr
TD : 98/69 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 28 x/menit
S :38,2 C
SpO2 : 96%
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan Intervensi

2. 10-1-2022 Hipertermia S : pasien masih menggigil, panas

(malam) b.d penyakit O : pasien terlihat lmas dan pucat,
(infeksi) Berikan lagi obat pct
TD : 96/67 mmHg
RR : 24 x/menit
S : 38,0 C
SpO2 : 96%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3. 11-1-2022 Hipertermia S : pasien mengatakan sudah tidak menggigil lagi,

(pagi) b.d penyakit berkeringat sudah berkurang, hanya lemes, panas
(infeksi) sudah berkurangn
O : pasien terlihat sudah membaik, tidak berkeringat
lagi
TD : 119/78 mmHg
 RR : 24 x/menit
S : 37,7 C
SpO2 : 96%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

4. 11-1-2022 Hipertermia S: pasien mengatakan sudah tidak demam lagi, tidak

(siang) b.d penyakit berkeringat dingin lagi, sudah merasa lebih baik
(infeksi) O : pasien sudah terlihat lebih baik
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 96%
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi.