I Berangkat dari : Masohi

( tempat kedudukan )
ke :
pada tanggal :

Penguna Anggaran

dr. Jeni Adijaya, M.AP

NIP. 19611028 198911 1 001

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : ……………………………. Pada Tanggal : …………………………….

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : ……………………………. Pada Tanggal : …………………………….

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.

IV Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : ……………………………. Ke : …………………………….
Kepala : ……………………………. Pada Tanggal : …………………………….

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.

V Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas dilakukan atas
Pada tanggal : ............................................... perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

dr. Jeni Adijaya, M.AP dr. Jeni Adijaya, M.AP

NIP. 19611028 198911 1 001 NIP. 19611028 198911 1 001

VI CATATAN LAIN - LAIN

VII PERHATIAN :
PPK yang memberikan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara, dan apabila menderita rugi akibat kesalahan-kelalaian dan kealpaannya.
 PERATURAN MENTRI KEUANGAN NOMOR 07/PMK/05/2008 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTRI KEUANGAN
NOMOR 45/PMK/05/09 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I Berangkat dari :
( tempat kedudukan )
ke :
pada tanggal : ......................................... 2013

Kepala Puskesmas

........................................................

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(…………………………………………………) (…………………………………………………....)
NIP. NIP.

VI Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( tempat kedudukan ) Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : .................................................2013 Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang berwewenang .

..................................................... .....................................................

VII CATATAN LAIN - LAIN

VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahrawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan,