LAPORAN KASUS LENGKAP

Asuhan Keperawatan Pada Ny. Y Dengan Post Partum SC

Di Ruang Kebidanan Kelas I RSUD Palembang Bari

Oleh :

NAMA : Weni Dwi Cahyani

NIM : 22221113

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. A
Umur : 28 Tahun Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Pangeran Sido Alamat : Jl. Pangeran Sido
Ing Lautan, Lr. Budiman Ing Lautan, Lr. Budiman
Tanggal MRS : 17 November 2021 Pukul : 07.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 17 November 2021 Pukul : 13.45 WIB
No.Register : 614225
Ruangan : Ruang kebidanan kelas I

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
 Saat masuk RS : Ny. Y hendak melahirkan
 Saat Pengkajian : Nyeri
Masalah keperawatan : Nyeri akut
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Riwayat Kehamilan
 HPHT : Februari 2021
 Taksiran partus : 17 November 2021
 G2P1A0
 ANC
 Frekuensi : 9x
 Tempat : Dokter
 Keluhan : Trimester I : Tidak ada
Trismester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada
 Imunisasi : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Imunisasi minggu I : Tidak ada
Imunisasi minggu II: Tidak ada
2. Riwayat Persalinan
IBU
 Tanggal persalinan : 17 November 2021 Waktu : 10.00 WIB
 Tempat Persalinan : RSUD Palembang Bari ditolong oleh : Dokter
 Jenis Peralinan :( ) Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( √ ) Operasi Sectio Cesarea
 Perdarahan : Jumlah 500 cc
  Plasenta
Dilahirkan dengan : ( ) Spontan
(√ ) Bantuan
 Keadaan plasenta : ( √ ) lengkap
( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta :( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Ukuran diameter : 20 cm
Berat : 500 gr
Kelainan : Tidak ada
 Ketuban
Warna : ( √ ) Jernih ( )Keruh
Bau :( ) Ya ( )Tidak
 Catatan waktu persalinan
Kala I :-
Kala II :-
Kala III :-
Kala IV :-

BAYI
 Jenis Kelamin : ( √ ) laki-laki ( )Perempuan
 BBL : 3.200 gram PB : 48 cm
 APGAR SCORE : -
 Anus : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
 Masa Gestasi : 38 Minggu
 Cacat Bawaan : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Masalah keperawatan: Tidak ada

3. Pengkajian Post Partum

1. Keadaan Umum : Keadaan umum baik
2. Kesadaaran : Composmentis
3. Riwayat Keluarga Berencana : ( √ ) Ya ( ) Tidak
4. Jenis (Sebutkan) : KB suntik
5. Aspek Psikososial Kultural
a. Konsep Diri (fase taking in – taking on)
 Ideal diri : Pasien mengatakan akan merawat anak bersama suami dan
keluarganya
 Gambaran diri : Pasien mengatakan bersyukur memiliki tubuh yang sehat
 Identitas diri : Pasien menyadarai bahwa dia adalah seorang ibu
 Harga diri : Pasien mengtakan bahwa pasien dan keluarga senang atas
kelahiran anaknya
  Peran diri : Pasien mengatakan akan merawat anaknya dengan penuh
kasih sayang
Keterangan (Jelaskan):
 Fase taking in : Fase ketergantuan yang berlangsung 1-2 hari setelah
melahirkan. Pada fase ini pemenuhan segala kebutuhan dirinya dapat dipenuhi
oleh orang lain.
 Fase taking on : Ibu mulai berfokus pada bayinya dan ingin merawat bayinya
secara mandiri. Fase ini berlangsung selama 3-10 hari.
 Letting go : Penerimaan tanggung jawab ibu akan peran barunya. Fase ini
berlangsung selama 10 hari
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

b. Penerimaan bayi oleh:

 Ibu : Ny. Y mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak keduanya
 Suami, keluarga dan lingkungan
Masalah keperawatan: Tidak ada

c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya (letting

go): Ny. Y bertanggung jawab penuh untuk merawat bayinya sama seperti saat
merawat anak sebelumnya
Masalah keperawatan: Tidak ada

d. Koping terhadap masalah: Ny. Y mengatakan bila ada masalah

diselesaikan dengan cara musyawarah
Masalah keperawatan: Tidak ada

e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

 Tipe keluarga: Keluarga inti
 Hubungan pasien dengan kepala keluarga: Pasien mengatakan hubungan
baiknya dengan keluarga selalu terjaga
 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga: Dilakukan secara
musyawarah
  Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat: Pasien mengatakan ia mengikuti
kegitan di lingkungan tempat tinggalnya dengan baik
Masalah keperawatan: Tidak ada

f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

 Bahasa yang digunakan: Bahasa daerah
 Kebiasaan membersihkan diri: Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan
diri dengan baik
 Kebiasaan makan: Pasien mengatakan menjaga pola makan sehari-hari dengan
teratur
 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit: Pasien mengatakan
tidak ada pantangan makanan
 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan: Pasien mengatakan sarana hiburan
yang dimanfaatkan adalah televisi dan rekreasi
Masalah keperawatan: Tidak ada

g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari: Baik

h. Faktor ekonomi
 Sumber biaya pengobatan: BPJS
i. Faktor pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga: Baik
 Jenis pendidikan: SMA

6. Aspek Psikospiritual
Komponen mental, emosional dan spiritual : Baik
 Konsep diri : Baik
 Kepuasan sexualitas : Baik
 Praktek keagamaan: Baik
Masalah keperawatan: Tidak ada

7. Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: Frekuensi makan pasien yaitu3x sehari
  Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu makan
 Jenis makanan rumah : Pasien mengatakan jenis makanan yang dikonsumsi
yaitu nasi, lauk pauk, dan sayur
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan: Pasien mengarakan tidak ada
makanan yang tidak disukainya
Pola Eliminasi:
Pola Personal Hygiene: Pasien mengatakan personal hygiene baik
Pola Istirahat dan Tidur: Pasien mengatakan istirahat dan tidur dengan cukup
Pola aktifitas dan latihan: Pasien mengatakan aktivitas kesehariannya baik
Masalah keperawatan: Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 140/80 Mmhg
 Denyut Nadi : 82 x/m
 Pernafasan : 20 x/m
 Suhu : 36° c
 BB Hamil : 78 kg
BB sekarang : - kg
Masalah keperawatan: Tidak ada

1. Wajah
Oedema :( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( √ ) Anemis
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( √ ) Ikterik
2. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
3. Dada
 Payudara
Kesan umum : Baik
Bentuk payudara : ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Puting susu : ( √ ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( √ ) Tidak
Colostrum :( ) Keluar ( √ ) Tidak keluar
 Kebersihan : ( √ ) Cukup ( ) Kurang
Kelainan :( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) Lain-lain
Data Tambahan: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada
4. Abdomen
Bekas luka /operasi : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( √ ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( √ ) Tidak ada Pus
Gavidarum striae :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus :( ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi uterus : ( √ ) Keras ( ) lembut
Diastasis Rectus Abdominis:
Ukuran : Tidak ada
Auskultasi abdomen
Bising usus : ( √ ) < 15 x/mnt ( ) > 15 x/mnt
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Genatalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( √ ) Tidak
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( ) Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( √ ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( √ ) Tidak ada Pus
Lain-Lain : Tidak ada
REEDA sign : Redness : Tidak ada Edema : Tidak ada
Ecchymosis/kebiruan : Tidak ada Discharge/nanah : Tidak ada
Approximation/penyatuan : Tidak ada
Keadaan : Baik
Kebersihan : Baik

Lochea
Jenis Lochea : Rubra
Warna : Merah
Jumlah : > 300 cc
Sifat Pengeluaran :( ) Menetes ( √ ) Merembes
Bau : ( √ ) Amis ( ) Busuk
Data Tambahan : Perdarahan
Masalah keperawatan : Resiko kekurangan volume cairan
6. Eliminasi
Berapa jam setelah post partum
BAB : Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada
Hemoroid :( ) Ya ( √ ) tidak
BAK : Frekuensi : 2-3 x/hari
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
 7. Ekstermitas
Oedema tangan / jari : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin : Pemeriksaan HB
Hemoglobin : 10.2 g/dl
Data Tambahan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
DS : Plasenta lahir Kekurangan volume cairan
1. Keluarga
mengatakan pasien
kurang minum air Kontraksi uterus
putih
2. Keluarga
mengatakan pasien Sirkulasi uteroplasma
mengeluh kehausan berlanjut
3. Pasien mengatakan
keluar cairan pada
vagina Perdarahan
DO :
1. Terlihat adanya
perdarahan Kekurangan volume cairan
2. Pasien tampak
terlihat lemas
 3. Membran mukosa
tampak kering
4. TD : 140/80
5. Nadi : 82 x/m
6. Suhu : 36°c
7. RR : 20 x/m
DS : Trauma jaringan Nyeri akut
1. Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
perut Terputusnya kontinuitas
2. Keluarga jaringan
mengatakan pasien
mengeluh nyeri
P : Post operasi sectio Perlepasan neurotransmiter
caesarea nyeri di korteks serebral
Q : Seperti di sayat
R : Abdomen
S:5 Nyeri akut
T : Menetap
DO :
1. Pasien memejamkan
mata saat nyeri
2. Pasien terlihat
meringis
3. TD : 140/80
4. Nadi : 82 x/m
5. Suhu : 36°c
6. RR : 20 x/m
DS : Persalinan SC Intoleransi aktivitas
1. Pasien mengatakan
sulit beraktivitas /
bergerak Nifas (Post pembedahan)
2. Keluarga
 mengatakan pasien
mengeluh Kesulitan beraktivitas
beraktivitas
DO :
1. Pasien terlihat Intoleransi aktivitas
berbaring ditempat
tidur
2. Pasien terlihat
kesulitan dalam
menggerakkan
tubuhnya
3. Aktivitas pasien
dibantu oleh
keluarga
4. TD : 140/80
5. Nadi : 82 x/m
6. Suhu : 36°c
7. RR : 20 x/m

MASALAH KEPERAWATAN:
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
- Intoleransi aktivitas aktivitas berhubungan dengan imobilitas
Prioritas diagnosis keperawatan:
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas
II. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Kekurangan volume cairan Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan 1. Untuk mengetahui
b/d kehilangan cairan aktif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital tanda-tanda vital
DS : selama 2x24 jam, diharapkan cairan pasien pasien
1. Keluarga simbang dengan kriteria hasil: 2. Monitor status hidrasi 2. Untuk mengetahui
mengatakan pasien Indikator Awal Tujuan 3. Berikan cairan dengan tepat keseimbangan cairan
kurang minum air Tekanan darah 3 5 pasien
putih Keseimbangan 2 5 3. Untuk menuhi
2. Keluarga mengatakan intake dan output kebutuhan cairan
pasien mengeluh Kelembaban 2 5 pasien
kehausan membran mukosa
Kehausan 2 5
3. Pasien mengatakan
keluar cairan pada
vagina
DO :
1. Terlihat adanya
perdarahan
2. Pasien tampak terlihat
lemas
3. Membran mukosa
 tampak kering
4. TD : 140/80
5. Nadi : 82 x/m
6. Suhu : 36°c
7. RR : 20 x/m

2. Nyeri akut b/d agen cidera Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui
biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri skala nyeri yang
DS : selama 2x24 jam, diharapkan nyeri kompehensif dirasakan
1. Pasien mengatakan terkontrol dengan kriteria hasil: 2. Kendalikan faktor 2. Untuk memberikan
nyeri pada bagian Indikator Awal Tujuan lingkungan yang dapat kenyamanan pada
perut Mengenali kapan 2 5 mempengaruhi respon pasien
2. Keluarga terjadi nyeri pasien terhadap 3. Untuk mengurangi
Menggunakan 2 5
mengatakan pasien ketidaknyamanan nyeri yang dirasakan
tindakan
mengeluh nyeri 3. Ajarkan penggunaan teknik pasien
pengurangan nyeri
P : Post operasi sectio non farmakologi (seperti 4. Untuk mengontrol
tanpa analgesic
caesarea Menggunakan 2 5 relaksasi nafas dalam) rasa nyeri yang
Q : Seperti di sayat analgesic yang 4. Kolaborasi dengan pasien, dirasakan pasien
R : Abdomen direkomendasikan orang terdekat, dan tim
S:5 Melaporkan nyeri 2 5 kesehatan lainnya untuk
T : Menetap yang terkontrol memilih dan
mengimplementasikan
 tindakan penurunan nyeri
non farmakologi sesuai
kebutuhan

3. Intoleransi aktivitas Perawatan Diri : Aktivitas sehari-hari Terapi Aktivitas 1. Untuk membiasakan
berhubungan dengan (ADL) 1. Pertimbangkan komitmen pasien agar tubuh
imobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien untuk meningkatkan tidak kaku
DS : selama 2x24 jam, diharapkan pemulihan frekuensi dan jarak aktivitas 2. Agar pasien tertarik
1. Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien dapat teratasi 2. Bantu pasien untuk dalam beraktivitas
sulit beraktivitas / dengan kriteria hasil: mengeksplorasi tujuan 3. Untuk membantu
bergerak Indikator Awal Tujuan personal dari aktivitas yang pasien agar lebih
2. Keluarga mengatakan Berjalan 1 4 biasa dilakukan fokus
Ke toilet 1 4
pasien mengeluh Memposisikan diri 1 4 3. Bantu pasien untuk tetap mempertahakankan
beraktivitas Berpakaian 1 5 fokus pada kekuatan kekuatannya
DO : dibandingkan dengan 4. Untuk memberikan
1. Pasien terlihat kelemahan suport agar pasien
berbaring ditempat 4. Dorong aktivitas kreatif beraktivitas
tidur pasien 5. Agar pasien dapat
2. Pasien terlihat 5. Bantu pasien dan keluarga membiasakan diri
kesulitan dalam untuk beradaptasi dengan dengan kondisinya
menggerakkan lingkungan dan keadaan
tubuhnya pasien
 3. Aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
4. TD : 140/80
5. Nadi : 82 x/m
6. Suhu : 36°c
7. RR : 20 x/m

III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 DIAGNOSIS TANGGAL/WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
Kekurangan 17-11-2021 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien Baik
volume cairan b/d 14.10 wib 2. Memonitor status hidrasi
kehilangan cairan 3. Memberikan cairan dengan tepat
aktif

Nyeri akut b/d agen 17-10-2021 1. Melakukan pengkajian nyeri kompehensif Baik
cidera fisik 14.35 wib 2. Mngendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
3. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti relaksasi nafas dalam)
4. Melalukan kolaborasi dengan pasien, orang terdekat,
dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri non
farmakologi sesuai kebutuhan
Intoleransi aktivitas 18-10-2021 1. Mempertimbangkan komitmen pasien untuk Baik
berhubungan 19.45 wib meningkatkan frekuensi dan jarak aktivitas
dengan imobilisasi 2. Membantu pasien untuk mengeksplorasi tujuan
personal dari aktivitas yang biasa dilakukan
3. Membantu pasien untuk tetap fokus pada kekuatan
dibandingkan dengan kelemahan
4. Mendorong aktivitas kreatif pasien
 5. Membantu pasien dan keluarga untuk beradaptasi
dengan lingkungan dan keadaan pasien

IV. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL WAKTU DIAGNOSIS KEPERAWATAN PERKEMBANGAN TTD
19-11-2021 Resiko kekurangan volume cairan b/d S: - Pasien mengatakan darah yang keluar tidak terlalu
06.30 wib kehilangan volume cairan aktif banyak
- Pasien mengatakan kebutuhan minum pasien
terpenuhi
O: - Cairan yang keluar batas normal
- Mukosa bibir pasien tampak lembab
A: Masalah telah teratasi
P: Intervensi dihentikan
19-11-2021 Nyeri akut b/d agen cidera biologis S: Pasien mengatakan nyeri telah berkurang
07.00 wib P : Post operasi sectio caesarea
Q : Seperti di sayat
R : Abdomen
S:2
T : Menetap
O: Pasien tampak tidak meringis saat merasakan nyeri
A: Masalah telah teratasi
P: Intervensi dihentikan
19-11-2021 Ketidakefektifan proses kehamilan- S: - Pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas
07.15 wib melahirkan b/d ketidakberdayaan ibu - Keluarga mentakan pasien sudah bisa berpindah
dari tempat tidur ke kursi secara mandiri
O: Pasien tidak mengeluh lagi
A: Masalah telah teratasi
P: Intervensi dihentikan