INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal : ……….................... 2021

Identitas:
1. Nama Sekolah : SMA Muhammadiyah 1 Pare
2. NPSN : 20511963
3. Alamat sekolah : Jl. Mayjen Mas Isman No. 1 Tulungrejo Pare
4. Kabupaten/Kota : Kediri
5. Nama Pengawas : Nanang Sukarsono, S.Pd.,M.Si
6. NIP Pengawas : 19620917 198412 1 002
7. E-mail (G-mail) : nangcabdinkdr@gmailcom

Petunjuk Pengisian:

Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dari aspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).
Kolom (2) : berisi uraian aspek, dan subaspek.
Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:

A apabila semua indikator terpenuhi

B apabila sebagian besar indikator terpenuhi

 C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi

D apabila semua indikator belum terpenuhi

Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6

Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

Kategori Keterangan Rekomendasi

Waktu
No. Aspek dan Subaspek Indikator (A,B,C,D Masalah (Solusi) oleh
(Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
) Pengawas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Vaksinasi warga sekolah

1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik B (1) 96 % Pendidik Penundaan Mendorong Minggu 3
mendapatkan vaksin karena kondisi menjaga bulan
(2) 100% Tenaga (2) 100% Tenaga kependidikan
covid 19. kurang sehat kesehatan dan Oktober
kependidikan (kepala (kepala sekolah, TU, satpam,
koordinasi dengan
sekolah, TU, satpam, petugas kebersihan, dll.)
tim kesehatan/
petugas kebersihan, dll.)
puskesmas
2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS
2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar mandi A (1) Toilet atau kamar mandi
Terbatas dan Edukasi besih. besih.
PHBS
(2) Sarana cuci tangan (2) Sarana cuci tangan dengan
dengan air mengalir air mengalir menggunakan
menggunakan sabun sabun atau cairan pembersih
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer).
tangan (hand sanitizer).
(3) Disinfektan.
(3) Disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi cukup
(4) Ruang kelas ventilasi
cukup

2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses B (1) Mampu mengakses fasilitas Alokasi dana Segera melengkapi Minggu ke-3
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan pelayanan Kesehatan, untuk dengan dana bulan
ketentuan protocol Kesehatan, seperti seperti puskesmas, klinik, RS, melengkapi sekolah Oktober
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS, dan lainnya. obat kecil.
dan lainnya.
(2) Menerapkan area wajib
(2) Menerapkan area wajib masker.
masker.
(3) Thermogun (pengukur suhu
(3) Thermogun (pengukur tubuh)
suhu tubuh)
(4) Obat-obatan di UKS lengkap.
(4) Obat-obatan di UKS
2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang A (1) Data warga yang memiliki
sekolah yang tidak memiliki kondisi medis kondisi medis comorbid.
boleh melakukan comorbid.
(2) Data warga yang memiliki
kegiatan di sekolah. (2) Data warga yang kondisi medis comorbid
memiliki kondisi medis
yang tidak terkontrol.
comorbid
(3) Data warga tidak memiliki
yang tidak terkontrol.
akses transportasi yang
(3) Data warga tidak memungkinkan penerapan
memiliki akses jarak jauh.
transportasi yang
(4) Data warga yang memiliki
memungkinkan
riwayat perjalanan dari
penerapan jarak jauh.
zona/daerah rawan covid 19
(4) Data warga yang dan data warga yang belum
memiliki riwayat menyelesaikan isolasi
perjalanan dari mandiri selama 14 hari
zona/daerah rawan khusus warga yang memiliki
covid 19 dan data warga riwayat perjalanan dari
yang belum zona/daerah rawan covid-19.
menyelesaikan isolasi
(5) Data warga yang memiliki
mandiri selama 14 hari
Riwayat kontak dengan
khusus warga yang
orang terkonfirmasi positif
memiliki riwayat
covid 19 dan belum
perjalanan dari
menyelesaikan isolasi
zona/daerah rawan
mandiri selama 14 hari.
covid-19.

(5) Data warga yang

memiliki Riwayat kontak
dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
 mandiri selama 14 hari.
2.4 Membuat Dokumen kesepakatan
kesepakatan bersama bersama komite sekolah
komite sekolah tentang penerapan protocol
tentang penerapan Kesehatan terkait kesiapan
protocol Kesehatan melakukan PTM terbatas di
terkait kesiapan sekolah.
melakukan PTM
terbatas di sekolah.
2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan
Orangtua orangtua.
(2) Data alasan orangtua
yang tidak menyetujui
anaknya mengikuti PTM
terbatas.
2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak
minimal 1,5 meter dan
jumlah maksimal siswa
perkelas jenjang SMA, SMP,
dan SD yang telah
dipersyaratkan oleh satgas
covid atau regulasi yang
berlaku.
2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah
PTM terbatas dengan dengan tetap
pembagian rombel mengutamakan Kesehatan
(shift). dan keselamatan warga
sekolah sesuai regulasi yang
A Dokumen kesepakatan bersama
komite sekolah tentang
penerapan protocol Kesehatan
terkait kesiapan melakukan PTM
terbatas di sekolah.
A (1) Data persetujuan orangtua.
(2) Data alasan orangtua yang
tidak menyetujui anaknya
mengikuti PTM terbatas.
A SMA, SMP, SD: jaga jarak
minimal 1,5 meter dan jumlah
maksimal siswa perkelas jenjang
SMA, SMP, dan SD yang telah
dipersyaratkan oleh satgas covid
atau regulasi yang berlaku.
A Ditentukan oleh sekolah dengan
tetap mengutamakan Kesehatan
dan keselamatan warga sekolah
sesuai regulasi yang berlaku.
 berlaku.

2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan masker A (1) Menggunakan masker kain 3
seluruh lingkungan kain 3 lapis atau masker lapis atau masker sekali
sekolah sekali pakai/masker pakai/masker bedah yang
bedah yang menutupi menutupi hidung dan mulut
hidung dan mulut sampai dagu. Masker kain
sampai dagu. Masker digunakan setiap 4 jam atau
kain digunakan setiap 4 sebelum 4 jam saat sudah
jam atau sebelum 4 jam lembab/basah atau sesuai
saat sudah dengan prokes.
lembab/basah atau
(2) Cuci tangan pakai sabun
sesuai dengan prokes.
dengan air mengalir atau
(2) Cuci tangan pakai sabun hand sanitizer.
dengan air mengalir atau
(3) Menjaga jarak minimal 1,5
hand sanitizer.
meter dan tidak melakukan
(3) Menjaga jarak minimal kontak fisik seperti
1,5 meter dan tidak bersalaman dan cium
melakukan kontak fisik tangan.
seperti bersalaman dan
(4) Menerapkan etika perilaku
cium tangan.
batuk/bersin.
(4) Menerapkan etika
perilaku batuk/bersin.
2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika mengidap A (1) Sehat dan jika mengidap
sekolah penyakit penyerta penyakit penyerta
(comorbid) harus dalam (comorbid) harus dalam
kondisi terkontrol. kondisi terkontrol.

(2) Tidak memiliki gejala (2) Tidak memiliki gejala Covid

 Covid 19, termasuk 19, termasuk orang yang
orang yang serumah serumah dengan warga
dengan warga sekolah. sekolah.

2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan. A (1) Tidak diperbolehkan.

(2) Diperbolehkan dengan (2) Diperbolehkan dengan tetap

tetap menjaga prokes menjaga prokes (protokol
(protokol Kesehatan) Kesehatan) sesuai dengan
sesuai dengan ketentuan ketentuan satgas covid 19.
satgas covid 19.
(3) Warga sekolah disarankan
(3) Warga sekolah membawa
disarankan membawa makanan/minuman dengan
makanan/minuman menu gizi seimbang.
dengan menu gizi
seimbang.
2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan di A (1) Tidak diperbolehkan di
ekstrakurikuler sekolah, namun sekolah, namun disarankan
disarankan tetap tetap melakukan aktivitas
melakukan aktivitas fisik fisik di rumah.
di rumah.

(2) Diperbolehkan dengan

tetap menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid 19.

2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan ada A (1) Diperbolehkan dengan tetap
pembelajaran di kegiatan selain menjaga prokes (protocol
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti Kesehatan) sesuai dengan
 ortu menunggu siswa di ketentuan satgas covid 19,
sekolah, istirahat di luar seperti pelaksanaan kegiatan
kelas, pertemuan ortu- reorganisasi IPM
siswa, pengenalan
lingkungan sekolah, dan
sebagainya.

(2) Diperbolehkan dengan

tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid 19

2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan tetap A Diperbolehkan dengan tetap

pembelajaran di luar menjaga prokes (protokol menjaga prokes (protokol
lingkungan sekolah, Kesehatan) sesuai dengan Kesehatan) sesuai dengan
contoh guru kunjung ketentuan satgas covid. ketentuan satgas covid, tetapi
tidak melaksanakan karena
seluruh siswa dapat mengakses
pembelajaran baik daring
maupun luring
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas B 1) SK tim satgas Belum ada Segera
covid-19 di sekolah. sosialisasi atau melaksanakan
2) Pembagian tugas (job 2) Pembagian tugas (job
musyawarah sosialisasi atau
Description) Description)
dengan tim musyawarah dan Akhir
3) Program kerja 3) Program kerja, belum satgas covid-19 segera dikerjakan Oktober
tertulis di sekolah
4) Realisasi program kerja
4) Realisasi program kerja,
5) Laporan
belum tertulis
 5) Laporan, belum ada

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah- A 1) Memiliki langkah-langkah

langkah penyusunan penyusunan tujuan
tujuan 2) Memiliki Tujuan kemitraan

(2) Memiliki Tujuan

kemitraan
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan A 1) Ketersediaan infrastruktur
infrastruktur kelistrikan kelistrikan
2) Kesiapan SDM untuk
(2) Kesiapan SDM untuk
Operasional
Operasional
3) Ketersedian Internet di
(3) Ketersedian Internet di sekolah
sekolah 4) Ketersediaan sinyal
operator selular
(4) Ketersediaan siyal 5) Ketersedian konektivitas
operator selular analog
(5) Ketersedian konektivitas
analog

3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan B 1) Adanya kemitraan dengan Belum Lebih komunikatif
dengan Pihak Lain dengan lembaga terkait lembaga terkait, yang masih terealisasi dengan pihak
Oktober
sampai kepada penyusunan sampai kepada mitra dan
2021
MoU MoU, karena mengembangkan
2) Adanya sumber dana keterbatasan jaringan relasi lagi
kemitraan Kemitraan, SDM dan relasi
 (2) Adanya sumber dana dengan platform pendidikan
kemitraan baru sampai kepada
sosialisasi penggunaan
aplikasi

3.4 Implementasi (1) Adanya MoU. B 1) Adanya MoU, yang Belum

Kemitraan bekerjasama dengan terealisasi
(2) Adanya pendampingan
puskesmas tetapi masih sampai kepada
dan sosialisasi oleh mitra
dalam bentuk draft. MoU
(3) Adanya Monitoring 2) Adanya pendampingan dan dikarenakan
sosialisasi oleh mitra, dari setelah
Zenius untuk penggunaan sosialisasi Memanfaatkan
aplikasi, namun belum platform, waktu dengan
sampai kepada ternyata sudah tepat dalam
penandatanganan MoU ada kebijakan sosialisasi dan
3) Belum ada monitoring PTM terbatas pelaksanaannya
3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi B 1) Belum ada evaluasi Lebih Setelah
kemitraan dan kegiatan kegiatan, karena belum ada terperinci dan penandatan
identifikasi peluang penandatangan MOU. Maka sesuai dengan ganan MoU
(2) Adanya Laporan dan
untuk perbaikan untuk evaluasi belum prosedur Lebih banyak dan realisasi
tindak lanjut dari hasil
terealisasikan. operasional rekomendasi dan kerjasama
evaluasi
2) Belum ada laporan dan yang sudah melihat contoh-
tindak lanjut dari hasil dibuat, ketika contoh dalam
evaluasi, karena belum sudah sampai penyusunan
dilaksanakannya evaluasi kepada evaluasi, laporan
kegiatan dan belum ada penandatanga dan tindak lanjut
penandatanganan MOU. nan MoU
untuk
pembuatan
laporannya.
4. Penguatan Literasi dan Numerasi
4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel, B 1) bagan, tabel, atau grafik
lingkungan fisik dan atau grafik yang
membangun dipajang di dinding dan
lingkungan berkarya dapat digunakan guru
sebagai rujukan dalam
kegiatan pembelajaran,
memfasili tasi siswa
untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi
(2) Tersedia sudut baca
kelas dengan menempat
kan rak buku di bagian
belakang kelas, berisi
buku nonpelajaran yang
disukai siswa, menjadi
lokasi nyaman memba
ca dan mendiskusikan
buku
(3) Literasi di luar kelas
dilaksanakan dengan
memajang karya siswa di
mading, poster
kampanye membaca
dan kampanye perilaku
hidup bersih dan sehat
(4) Pengembangan sarana
Keterbatasan Diambilkan dari 1 Bulan
yang dipajang di dinding dan dana Bos
dapat digunakan guru
sebagai rujukan dalam
kegiatan pembelajaran,
belum maksimal ada.
2) Tersedia sudut baca kelas
dengan menempat kan rak
buku di bagian belakang
kelas, berisi buku
nonpelajaran yang disukai
siswa, menjadi lokasi
nyaman memba ca dan
mendiskusikan buku.
Karena siswa
Tersedia sudut baca kelas
masih
namun pemanfaatnya
pembelajaran
belum maksimal
daring dan
3) Literasi di luar kelas
tatap muka
dilaksanakan dengan
terbatas
memajang karya siswa di
mading, poster kampanye
membaca dan kampanye
perilaku hidup bersih dan
sehat, belum pernah
dilaksanakan.
4) Pengembangan sarana
penunjang dengan
memanfaatkan lingkungan
 penunjang dengan sekolah sebagai media
memanfaatkan pembelajaran numerasi
lingkungan sekolah sehingga tercipta ekosistem
sebagai media yang kaya numerasi, belum
pembelajaran numerasi maksimal (belum ada).
sehingga tercipta 5) Sekolah sudah menampilkan
ekosistem yang kaya informasi yang
numerasi memunculkan numerasi
dalam berbagai konteks
(5) Sekolah menampilkan
6) Permainan Numerasi
informasi yang
dengan alat matematika,
memunculkan numerasi Mengajak
permainan tradisional dan
dalam berbagai konteks siswa untuk
modern dilaksanakan di
(6) Permainan Numerasi lingkungan sekolah (taman membuat
dengan alat matematika, sekolah, sudut kelas, dll.), project yang Mengajak siswa
permainan tradisional sudah dilaksanakan tetapi berhubungan untuk membuat
dan modern belum maksimal dengan project yang
dilaksanakan di pembelajaran berhubungan
lingkungan sekolah numerasi dengan
(taman sekolah, sudut pembelajaran
kelas, dll.) numerasi
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling
lingkungan sosial- menyapa sehingga
Afektif tersampaikan pesan
positif dan terbentuknya
pola pikir positif (growth
mindset)
2. Kepala sekolah dan guru
membacakan dan
mendiskusikan buku
dengan siswa.
3. Pengembangan
kemampuan literasi dan
numerasi peserta didik
merupakan tanggung
jawab semua pihak
4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa yang
akan datang dan peran
penting matematika
untuk mengubah
persepsi umum tentang
matematika baik dalam
maupun di luar proses
pemebelajaran
B 1) Warga sekolah saling 1 bulan
menyapa sehingga
tersampaikan pesan positif
dan terbentuknya pola pikir
positif (growth mindset)
2) Kepala sekolah dan guru
membacakan dan
mendiskusikan buku dengan
siswa, tetapi belum
dilaksanakan secara
maksimal
3) Pengembangan kemampuan
literasi dan numerasi
Guru mata
peserta didik merupakan
pelajaran
tanggung jawab semua
memaksimalkan
pihak, tetapi kurang
pembuatan media
maksimal pelaksanaannya.
pembelajaran
4) Sekolah mengangkat topik Pengembangan
mengenai pekerjaan di kemampuan
masa yang akan datang dan literasi dan
peran penting matematika numerasi
untuk mengubah persepsi kurang
umum tentang matematika maksimal
baik dalam maupun di luar karena
proses pemebelajaran, kurangnya
5) Semua warga sekolah media
mengubah paradigma pembelajaran
bahwa semua turut andil
 5. Semua warga sekolah dalam kemampuan
mengubah paradigma numerasi
bahwa semua turut andil
dalam kemampuan
numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan siswa 1) Guru sudah mengajarkan

lingkungan akademis: strategi membaca untuk siswa strategi membaca
Peningkatan memahami teks untuk memahami teks,
kemampuan 2) Ada beberapa guru yang
2. Guru dan tenaga
membaca, literasi dan mengikuti pelatihan literasi
kependidikan mengikuti
numerasi dalam 3) Guru berkolaborasi dengan
pelatihan literasi/
pembelajaran. pustakawan dalam kegiatan
numerasi dan menerap
pembelajaran, tetapi belum
kannya di sekolah.
maksimal.
3. Guru berkolaborasi 4) Kepala Sekolah memastikan
dengan pustakawan kegiatan penguatan literasi
dalam kegiatan (bercerita, memaparkan ide,
pembelajaran. membaca terbimbing,
membaca nyaring, menulis
4. Kepala Sekolah tematik, dll) terjadwal dan Kegiatan Membuat jadwal 3 Bulan
memastikan kegiatan terselenggara di semua kelas. literasi belum khusus secara
penguatan literasi Sudah dilaksanakan tetapi maksimal reguler
(bercerita, memaparkan belum maksimal karena
ide, membaca 5) Sekolah mengadakan terbatasnya
terbimbing, membaca kegiatan cerdas waktu PTMT
nyaring, menulis cermat/lomba terkait literasi
tematik, dll) terjadwal dan numerasi, sudah pernah
dan terselenggara di mengadakan tetapi belum
semua kelas. maksimal.
 5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim B 1) Sekolah memiliki Tim Sekolah Sementara siswa 3 pekan
TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS) Literasi Sekolah (TLS) memiliki tim melaksanakan
Pendampingan Literasi 2) Sekolah memiliki Program literasi tetapi literasi membaca
2. Sekolah memiliki
Daerah) dan TLS (Tim Gerakan Literasi Sekolah belum berjalan dari rumah dan
Program Gerakan
Literasi Sekolah) (GLS) maksimal tetap melaporkn
Literasi Sekolah (GLS)
3) Sekolah memiliki jurnal karena ke guru
3. Sekolah memiliki jurnal Kegiatan Literasi terkendala pembimbing
Kegiatan Literasi 4) Sekolah melaksanakan pandemi covid- literasi
monev GLS, belum 19
4. Sekolah melaksanakan melaksanakan
monev GLS 5) Sekolah melaksanakan
5. Sekolah melaksanakan Tindak lanjut hasil, belum
Tindak lanjut hasil melaksankan
Monev 6) Sekolah didampingi TPLD,
belum ada.
6. Sekolah didampingi
TPLD