FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :...................................... No RM :...........................................

Umur :...................................... Tgl MRS :............................................
Jenis kelamin :...................................... Dx Medis :............................................
Ruang :......................................

 Kondisi klien :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Riwayat MRS
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Data fokus :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Diagnosa keperawatan (masalah)

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai, kriteria hasil

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, / SOP Check Lyst
tindakan tersebut
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Denpasar,…................,
Pembimbing

(…………………………)

18
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
 Salamterapeutik :....................................................................................................................
 Evaluasi/validasi :.....................................................................................................................
 Kontrak
Topik :.................................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................................

KERJA (Langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan tindakan

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.

TERMINASI
 Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
 Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
 Kontrak yang akan datang
Topik : .................................................................................................................................
Waktu : .................................................................................................................................
Tempat : .................................................................................................................................

Denpasar,…................,2018
Pembimbing

(…………………………)

19
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama :
NIM :

Tgl/ Jam: No. RM :

Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Suku/ Bangsa :
IDENTITAS

Jenis Kelamin : Status Perkawinan :

Umur : Sumber Informasi :
Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama :
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Suspect Cervical injury:
Reflek muntah  Ada  Tidak Ada
keterangan: … …

20
 Masalah Keperawatan:
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : ... ... x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Nadi teraba di ........
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CIRCULATION

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat ,Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: ……

Masalah Keperawatan:

21
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
DISABILITY
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

22
 Imterpretasi EKG:

Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...
FIVE INTERVENSI

Terapi Medis : ... ...

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri :  Ada  Tidak
O :...... R : ... ...
GIVE COMFORT

P : ... ... S : ... ...

Q :........ T : ... ...

Mual:  Ada  Tidak

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

23
HISTORY
Mekanisme cedera (Trauma) :

Sign / Tanda Gejala :

Allergi :

Medication / pengobatan :

Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Last oral intake/Makan Terakhir :

HISTORY

24
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Jejas :  Ada  Tidak

Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

25
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Masalah Keperawatan:

26
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

27
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
Tgl. ……..

Prioritas Diagnosa
0.
1.
2.
3.
b. Rencana Perawatan

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

28
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ...

Dx. Medis : ... TGL : ...

No. Kriteria
Tujuan Intervensi Rasional
Dx Hasil

29
 TINDAKAN RESUSITASI

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
No Tgl/ Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

30
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
No Paraf
N Tgl /
.D Implementasi Evaluasi
o Jam
x.

EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : .. No. RM : .. TGL

31
 Diagnosa
No. Evaluasi
Keperawatan
S:

O;

A:
P:

32
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
PENGKAJIAN
Website: KEPERAWATAN
www.stikeswiramedika.ac.id KRITIS
e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl/ Jam : Tanggal MRS :

Ruangan : Diagnosis Medis :

Nama/Inisial : No.RM :

Jenis Kelamin : Suku/ Bangsa :

Umur : Status Perkawinan :

IDENTITAS

Agama : Penanggung jawab :

Pendidikan : Hubungan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan

31
 Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

BREATHING

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

RR : ... ... x/mnt

Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …

 Tidak

Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing  Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada

Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada

32
 Drainase :

Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

Irama Jantung :

Tekanan Darah : … … mmHg

Pucat :  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak
BLOOD

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP:

CVP:

Suara jantung:

IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

BRAIN

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

33
 Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada

Nyeri :  Ada  Tidak ada

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...

keterangan: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:

34
 Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : ... ...cm BB : ... ...kg

Nafsu makan :  Baik  Menurun

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr

NGT:

Abdomen :  Distensi  Supel  ........

Bising usus:

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)

Stoma:

keterangan: … …
BOWEL

Masalah Keperawatan:
BONE

35
(Muskuloskletal & Integumen)

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Makan/minum :0 1 2 3 4

Mandi :0 1 2 3 4

Toileting :0 1 2 3 4

Berpakaian :0 1 2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4

Berpindah :0 1 2 3 4

Ambulasi :0 1 2 3 4

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

36
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:
Psi

37
 koSosialKultural

38
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

………………………………………………………................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

39
TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

40
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis :

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif

41
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ...

TGL : ...

No. Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

42
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Dx. Medis:

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

1
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : ... Dx. Medis: TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S:

O:

A:

P:

2
3
4