DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA

TAHUN 2018

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA Kecamatan : Pakue Utara

KABUPATEN : KOLAKA UTARA Desa|Kelurahan : Saludongka
TPS : 03

Stasus Jenis Alamat

NO NO. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin Rt Rw Disabilitas
B|S|P L|P
Jalan|Dukuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 7203180504120001 7203181203760003 MANSUR SOPPENG 06|04|1978 40 S L DUSUN III 000 000 0

2 7408110205130001 7408115501840001 MULIANI PATTIROLOKKA 15|01|1984 34 S P DUSUN IV 000 000 0
3 7408110306160001 7408111708800002 WANDI BONE 17|08|1980 37 S L SALU DONGKA 000 00- 0
4 7408110306160001 7408115612920001 RISKAWATI CAMBA 16|12|1992 25 S P SALU DONGKA 000 00- 0
5 7408110309130004 7408114107820003 Nia Buatenning 01-07-1982 36 S P Dusun III
6 7408110309130004 7408110107800008 SUDI BUATENNING 01|07|1980 37 S L DUSUN III 000 000 0
7 7408110310110001 7408111303980001 MARTIN SUKAMAJU 13|03|1998 20 B L DUSUN III 000 00- 0
8 7408110310110001 7408114503910001 MARTHA SUKAMAJU 05|03|1991 27 B P DUSUN III 000 00- 0
9 7408110310110001 7408114305950001 INDRA SUKAMAJU 03|05|1995 23 B P DUSUN III 000 00- 0
10 7408110310110001 7408110612670001 INSUJONO JAWA TIMUR 06|12|1967 50 S L DUSUN III 000 00- 0
11 7408110310110001 7408117112730003 EDY PURWANINGSIH SUKAMAJU 31|12|1973 44 S P DUSUN III 000 00- 0
12 7408110310110002 7408113112000001 TAHANG BONTO CANI 31|12|2000 17 B L DUSUN III 000 00- 0
13 7408110511090002 7408113112700005 NAHARUDDIN BARRU 31|12|1970 47 S L DUSUN IV 000 000 0
14 7408110511090002 7408114107900002 SELFIYANTI BARRU 24|04|2000 18 B P DUSUN III 000 00- 0
15 7408110511090002 7408110303700001 NAHRUDDIN BARRU 03|03|1970 48 S L DUSUN III 000 00- 0
16 7408110511090002 7408114204850002 NURHAYATI GALUNG 02|04|1985 33 S P DUSUN III 000 000 0
17 7408110706130004 7408114111840002 SENNAHATI SOPPENG 01|11|1984 33 S P DUSUN III 000 00- 0
18 7408110706130004 7408113011800001 RAUF SOPPENG 30|11|1980 37 S L DUSUN III 000 000 0
19 7408111002080021 7408114106720002 MARIAH LAIYA 01|06|1972 46 S P DUSUN IV 000 000 0
20 7408111002080220 7408112308890001 MUSTAMIN MALAYSIA 23|08|1989 28 B L DUSUN III 000 00- 0
21 7408111002080220 7408112302990001 SUPARMAN SALUDONGKA 23|02|1999 19 B L DUSUN III 000 00- 0
22 7408111002080220 7408115201810001 MULIANI MALAYSIA 12|01|1981 37 S P DUSUN III 000 00- 0
23 7408111004120002 7408113112810006 HALING BONTO CANI 31|12|1981 36 S L DUSUN IV 000 00- 0
24 7408111004120002 7408117112850010 MUNA LAPRI 31|12|1985 32 S P DUSUN IV 000 00- 0
25 7408111102080179 7408110901910001 RUSLI BAJO 09|01|1991 27 B L DUSUN III 000 00- 0
26 7408111102080179 7408111107940001 IRWAN BAJO 11|07|1994 23 B L DUSUN III 000 00- 0
27 7408111102080179 7408110811790001 ACO BONE 08|11|1979 38 S L DUSUN III 000 00- 0
28 7408111102080179 7408116402800001 ATI CAMBA 24|02|1980 38 S P DUSUN III 000 00- 0
29 7408111102080190 7408115405780001 ROHANI MAROS 15|05|1979 38 S P DUSUN III 000 000 0
30 7408111102080213 7408116407830001 RATNA TATOR 24|07|1983 34 S P DUSUN III 000 00- 0
31 7408111102080213 7408114412660001 MARTINA TATOR 04|12|1966 51 S P DUSUN III 000 00- 0
32 7408111102080213 7408110705870001 SARA KAB. LUWU 07|05|1987 31 B L DUSUN III 000 00- 0
33 7408111102080222 7408113112950001 BAKRI BONE 31|12|1995 22 B L DUSUN III 000 00- 0
34 7408111102080222 7408111807650001 BAHARUDDIN MAROS 18|07|1965 52 S L DUSUN III 000 000 0
35 7408111102080222 7408113112400002 SA'IN SINJAI 31|12|1940 77 S L DUSUN III 000 00- 0
36 7408111102080222 7408111504750002 RAMLI MAROS 01|07|1984 33 S L DUSUN III 000 000 0
37 7408111102080222 7408116511500001 KOMBO MAROS 25|11|1950 67 S P DUSUN III 000 00- 0
38 7408111102080226 7408112505780001 SUNOTO MANGKUTANA 25|05|1978 40 S L DUSUN III 000 00- 0
39 7408111102080226 7408117112840003 HALIJAH PALOPO 31|12|1984 33 S P DUSUN III 000 00- 0
40 7408111102080226 7408111402980001 Agus Harianto Saludongka 14-02-1998 20 B L Dusun III
41 7408111102080232 7408116712410001 JATI CAMBA 27|12|1941 76 S P DUSUN V 000 00- 0
42 7408111102080236 7408113006670001 RAMPE BONE 30|06|1967 50 S L DUSUN V 000 000 0
43 7408111102080237 7408111704710001 SENTOT WIJAYA KUSUMAJAWA TENGAH 17|04|1971 47 S L DUSUN III 000 000 0
44 7408111102080238 7408110906700001 MAPPI AJO BONE 09|06|1970 48 S L DUSUN III 000 000 0
45 7408111102080239 7408115203700002 FITRI SALU TETE 12|03|1970 48 S P DUSUN I 000 00- 0
46 7408111102080239 7408111309580001 RAHMANI UJUNG PANDANG 13|09|1958 59 P L DUSUN I 000 00- 0
47 7408111102080242 7408110107780004 PAGGO MAROS 01|07|1978 39 S L DUSUN III 000 00- 0
48 7408111102080249 7408111504730001 JAFAR TIMAMPU 01|07|1972 45 S L DUSUN III 000 000 0
49 7408111102080249 7408115509750001 SANTI PALOPO 15|04|1975 43 S P DUSUN III 000 000 0
50 7408111209170001' 7408116012820002 SADI BONE 20|12|1982 35 S P DUSUN III 000 000 0
51 7408111306160001 7408032009820002 ASDAR BONTOCANI 20|09|1982 35 S L DUSUN III 000 00- 0
52 7408111306160001 7408034107840002 KANANG BONTOCANI 01|07|1984 33 S P DUSUN III 000 00- 0
53 7408111310110012 7408114107740002 NEBO BONE 01|07|1974 43 S P DUSUN III 000 00- 0
54 7408111310110012 7408110107720007 ARIFIN BONE 01|07|1972 45 S L DUSUN III 000 000 0
55 7408111310110012 7408116001000001 LUPIN BONE 20|01|2000 18 S L DUSUN III 000 00- 0
56 7408111312160002 7405121110930001 SUGIANTO KENDARI 11|10|1993 24 S L DUSUN III 000 000 0
57 7408111312160002 7309026011940001 HARIANI TIMPUSENG 20|11|1994 23 S P DUSUN III 000 000 0
58 7408111406110001 7408113012710001 JUMASE SOPPENG 30|12|1971 46 S L DUSUN III 000 00- 0
59 7408111406110001 7408117112760001 DAYA BONE 31|12|1976 41 S P DUSUN III 000 00- 0
60 7408111406110004 7408113112840007 ANNAS MAROS 31|12|1984 33 B L DUSUN III 000 00- 0
61 7408111406110015 7408115010900002 MUSTIKA SARI TEMBUDAN 10|10|1990 27 S P DUSUN III 000 00- 0
62 7408111803130001 7408111510700001 NURDIN LAPRI 15|10|1970 47 P L DUSUN III 000 00- 0
63 7408111803130001 7408110702960001 RISAL PUUNDOHO 07|02|1996 22 B L DUSUN III 000 00- 0
64 7408111902080003 7408113112710004 LEBA BONTO CANI 31|12|1971 46 S L DESA SALUDONGKA 000 00- 0
65 7408111902080003 7408117112720002 NABONG BONTO CANI 31|12|1972 45 S P DESA SALUDONGKA 000 00- 0
66 7408111902080012 7408112510820001 DESPIAWAN LUWU 25|10|1982 35 S L DUSUN III 000 000 0
67 7408111902080020 740811240599001 Firman Camba 24-05-1999 19 S L Dusun III
68 7408111902080045 7408117112790008 ATI MAROS 31|12|1979 38 S P DUSUN IV 000 00- 0
69 7408111902080045 7408113112750006 MACING MAROS 31|12|1975 42 P L DUSUN IV 000 00- 0
70 7408111906120007 7408110205730002 AMIR. C PINRANG 02|05|1973 45 S L DUSUN III 000 00- 0
71 7408111911120001 7408112607770002 BAKRI CAMBA 26|07|1977 40 S L DUSUN III 000 00- 0
72 7408111911120001 7408116805840001 ERNI CAMBA 28|05|1984 34 S P DUSUN III 000 00- 0
73 7408111911120002 7408117112750009 YATI BONE 31|12|1975 42 S P DUSUN IV 000 00- 0
74 7408112006160001 7408115012950001 INTAN KUMALASARI TARAKAN 10|12|1995 22 S P DUSUN III 000 00- 0
75 7408112006160001 7408113112890004 ARDI HOLIANG 31|12|1989 28 S L DUSUN III 000 00- 0
76 7408112011120010 7408117112740005 MIA BONTO CANI 31|12|1974 43 S P DUSUN IV 000 000 0
77 7408112011120011 7408112512700001 JUSTANG SALUDONGKA 31|12|1985 33 S L DUSUN III 000 000 0
78 7408112011120014 7408112111720001 RAMLI CAMBA 21|11|1972 45 S L DUSUN IV 000 00- 0
79 7408112012100007 7408110104730001 SEMMAUN PATTUKU 01|04|1973 45 S L DUSUN III 000 00- 0
80 7408112012100007 7408114203760001 RUHAEDA BONTO CANI 02|03|1976 42 S P DUSUN III 000 00- 0
81 7408112211120010 7408113112730011 FAISAL TATOR 31|12|1973 44 S L DUSUN III 000 00- 0
82 7408112211120010 7408114210840002 MIRA MAROS 02|10|1984 33 S P DUSUN III 000 00- 0
83 7408112212100010 7408113112800002 RUSLI BONTO CANI 31|12|1980 37 S L DUSUN III 000 00- 0
84 7408112212100010 7408116110820001 HASRIANI WAJO 21|10|1982 35 S P DUSUN III 000 00- 0
85 7408112212100014 7408114803770001 SANABIA MAROS 08|03|1977 41 S P DUSUN IV 000 00- 0
86 7408112212100019 7408112309620001 MAPPIAJO BONE 23|09|1962 55 S L DUSUN III 000 00- 0
87 7408112212100019 7408116007740001 SULEHA BONE 20|07|1974 43 S P DUSUN III 000 00- 0
88 7408112711120018 7408113112860004' SAHRIL SINJAI 31|12|1986 31 S L DUSUN III 000 000 0
89 7408112805090003 7408110107000004 ASRI GOWA 01|07|2000 17 B L DUSUN III 000 00- 0
90 7408112805090003 7408113112580003 IDRIS GOWA 31|12|1958 59 S L DUSUN III SALUDONGKA000 00- 0
91 7408112805090003 7408114107790002 MINA GOWA 01|07|1979 38 S P DUSUN III SALUDONGKA000 00- 0
92 7408112805090004 7408112002530001 RAMPE BONE 04|03|1995 23 B P DUSUN III 000 000 0
93 7408112805090004 7408114606740001 JANISA MAROS 06|06|1974 44 S P DUSUN III 000 00- 0
94 7408112805090004 7408110107850005 HALMAN BONTO CANI 01|07|1985 32 P L DUSUN III 000 00- 0
95 7408112809100001 7408112007630001 TUWO RUNDU PUUNDOHO 20|07|1963 54 S L DUSUN I 000 00- 0
96 7408112809100001 7408115205870001 JUMATIA. T JENEPONTO 12|05|1987 31 S P DUSUN I 000 00- 0
97 7408112912100001 7408113112820007 UPPA BONTO CANI 31|12|1982 35 S L DUSUN III 000 00- 0
98 7408112912100001 7408117112850005 SANA BONTO CANI 31|12|1985 32 S P DUSUN III 000 00- 0
99 7408112912100001 7408112304980001 Junaedi Bonto Cani 23-04-1998 20 S L Dusun III
100 7408112912110004 7408114709810001 KASMA BONE 07|09|1981 36 S P DUSUN III 000 00- 0
101 7408112912110004 7408111009800002 HAMZAH BONTO CANI 10|09|1980 37 S L DUSUN III 000 00- 0
102 7408112912110012 7408117112890002 ERNI BANGKENG BATU 31|12|1989 28 S P DUSUN IV 000 00- 0
103 7408112912110012 7408110605900001 IRWAN LAIYA 06|05|1990 28 S L DUSUN IV 000 00- 0
104 7408113001170001 7408111212800001 UNDING SALUJAMBU 12|12|1980 37 S L SALUDONGKA 000 00- 0
105 7408113011110004 7408117112870004 MAJAN HOLIANG 31|12|1987 30 S P DUSUN III 000 000 0
106 7408113011110004 7408117112670004 NAJANG HOLIANG 31|12|1967 50 P P DUSUN III 000 00- 0
107 7408113011110005 7408113112870008 ARIPIN HOLIANG 31|12|1987 30 S L DUSUN III 000 00- 0
108 7408113011110005 7408117112880001 ERNA HOLIANG 31|12|1988 29 S P DUSUN III 000 00- 0
109 7408113011110006 7408115403840001 NURAENI MAROS 14|03|1984 34 S P DUSUN III 000 00- 0
110 7408113011110006 7309100107800039 RAPPE TANETE MAROS 01|07|1980 37 S L DUSUN III 000 00- 0
111 7408113012100004 7408117112810002 NURIANTI HOLIANG MAROS 31|12|1981 36 S P DUSUN II 000 00- 0
112 7408113108090007 7408114710930001 HARIANI TIMPUSENG 07|10|1993 24 B P DUSUN III 000 000 0
113 7408113108090007 7408116410910001 HALWANI TIMPUSENG 24|10|1991 26 B P DUSUN III 000 000 0
114 7408113108090007 7408110207770001 HARMIN PANGKEP 02|07|1977 40 S L DUSUN III 000 000 0
115 7408113108090007 7408114806790001 HJ. WAHIDA MAROS 08|06|1979 39 S P DUSUN III 000 000 0

2. Tuna Netra S : Kawin U : Ubah Data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk

3. Tuna Rungu|Wicara P : Pernah Kawin 1 : Meninggal 6: TNI 11: Belum KTP-el
4. Tuna Grahita 2: Ganda 7: Polri 12: Belum dipastikan KTP-el (………………………….)
5. Disabilitas Lainnya 3: Dibawah Umur 8: Hilang Ingatan
 Model A.B-KWK

Keterangan *)

14

4
u
√
√
B
u
4
4
4
√
√
4
4
4
4
u
√
u
4
4
4
4
√
√
4
4
√
√
u
4
√
u
4
4
√
u
u
√
√
B
4
√
10
2
4
u
√
4
4
u
√
√
√
√
u
u
u
√
√
√
4
4
4
√
√
4
B
4
u
10
√
√
4
√
u
4
u
10
√
√
√
√
√
√
√
√
√
u
1
√
√
2
√
u
 4
4
√
√
B
4
√
√
√
√
4
√
√
√
√
u
√
2
4
√
√

(………………………….)
 Model A.B.1-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN DESA/KELURAHAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA TAHUN 2018
OLEH PPS

DESA/KELURAHAN : Saludongka KABUPATEN : KOLAKA UTARA

KECAMATAN : Pakue Utara PROVINSI : SULAWESI TENGGARA

Pemilih Baru Pemilih Tidak Memenuhi Syarat Perbaikan Data Pemilih

NO Nomor TPS Keterangan
L P L+P L P L+P L P L+P
1
2
3 3 12 9 21 21 19 40 13 6 19

5
6
7
8
9
10
TOTAL

……, …………..

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal……….

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Nama Tanda Tangan

1. Ketua ……….. 1. Ketua ……….. ………..
2. Anggota ……….. 2. Anggota ……….. ………..
3. Anggota ……….. 3. Anggota ……….. ………..
 DAFTAR PEMILIH POTENSIAL Non KTP-Elektronik
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA Model A.C-KWK
TAHUN 2018

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA Kecamatan : Pakue Utara

KABUPATEN : KOLAKA Desa/Kelurahan : Saludongka
TPS : 03

Stasus Jenis Alamat

NO NO. KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin Rt Rw Disabilitas
B/S/P L/P
Jalan/Dukuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 7408110309130004 7408110107000005 Iwan Buatenning 01-07-2000 18 B L Dusun III 000 000 0
2 7408111102080213 7408112404500001 DANIEL TATOR 24|04|1950 68 S L DUSUN III 000 000 0
3 7408111102080213 7408115408920001 ESTER KAB. LUWU 14|08|1992 25 B P DUSUN III 000 000 0
4 7408111611160001 7309027112740044 Ardi Timpuseng 14-12-1998 20 B L Dusun III 000 000 0
5 7408111902080020 7408053112792358 Lukman Maros 31-12-1979 39 S L Dusun III 000 000 0
6 7408112212100019 7408116209920001 HASRIDA WAJO 22|09|1992 25 B P DUSUN III 000 000 0
7 7408112711120018 7408117112890004 Darmin Sinjai 31-12-1989 30 S P Dusun III 000 000 0
8 7408112909160002 7309104107760088 BUNGA BUATENNIN 19|03|1984 34 S P SALUDONGKA 000 000 0
9 7408112912100001 7408117112630001 MALANG BONTO CANI 31|12|1963 54 P P DUSUN III 000 000 0
 5
6
7
8
9
10
Ditetapkan di ………………….., Tanggal,……, ……….., ……………..
Keterangan Disabilitas : Keterangan Status Perkawinan : * Keterangan dapat diisi : KETUA PPS
1. Tuna Daksa B : Belum Kawin - belum KTP-el
2. Tuna Netra S : Kawin - belum dipastikan KTP-el (………………………………)
3. Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
4. Tuna Grahita
5. Disabilitas Lainnya
Model A.C-KWK

Keterangan *)

14
1
11 1
12 1
1
1
12 2
1
12 3
11 2
……….., ……………..
KETUA PPS

……………………………)
 Model A.C.1-KWK

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik DESA/KELURAHAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA TAHUN 2018
OLEH PPS
DESA/KELURAHAN : ……..………….
KECAMATAN : ……..………….
KABUPATEN : KOLAKA UTARA
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA

Jumlah Pemilih
NO Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1
2
3 3 4 5 9
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
catatan: 1) coret salah satu
……, …………..

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal……….

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ……….. ………..
2. Anggota ……….. ………..
3. Anggota ……….. ………..
 Model A.1.A-KWK

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP DPS
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan …………………………, Kecamatan ……………………., Kabupaten Kolaka Utara
Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Alasan memberikan tanggapan/masukan karena :
1. Kesalahan data pemilih
2. Belum terdaftar
3. ………………………………
Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukkan kedalam Daftar Tanggapan Masyarakat adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih : ………………………………..
No. KK : ………………………………..
NIK/ Identitas Lain : ………………………………..
Tempat/tanggal Lahir : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Status Perkawinan (B/S/P) : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………..
Alamat
Jalan/Dukuh : ………………………………..
RT/RW : ………………………………..
Disabilitas : ………………………………..
No. TPS : ………………………………..
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan
Daftar Tanggapan Masyarakat Pemilu Kepala Daerah
…………….., ……….. Tahun ………….
Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/Tanggapan

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)

* menunjukkan dan menyerahkan fotocopy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, paspor, atau surat keterangan
domisili

Potong
Disini

Model A.1.A-KWK
TANDA BUKTI
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP DPS
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018

Alasan memberikan tanggapan/masukan …………………………….

untuk pemilih ……………………………

Tertanda …………….., ……….. Tahun ………….

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/Tanggapan

( ……………………………………………) ( ……………………………………………)
 DAFTAR PEMILIH PINDAHAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA Model A4-KWK
TAHUN 2018

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA Kecamatan : …….…………

KABUPATEN : KOLAKA UTARA Desa/Kelurahan : ……………….
TPS : ……………….

Stasus Jenis Alamat

Tempat Tanggal
NO NO. KK NIK Nama Umur Perkawinan Kelamin Rt Rw Disabilitas Keterangan *)
Lahir Lahir
B/S/P L/P
Jalan/Dukuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ditetapkan di ……., Tanggal, ……, ……, …..
Keterangan Disabilitas : Keterangan Status Perkawinan : Panitia Pemungutan Suara
1. Tuna Daksa 4. Tuna Grahita B : Belum Kawin Ketua
2. Tuna Netra 5. Disabilitas Lainnya S : Kawin
3. Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
(………………………….)
 Model A.5-KWK

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018

NO KK : ………………………….
Nik/No. Paspor : ………………………….
Nama : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : ………………………….
………………………….
Alasan Pindah : ………………………….
………………………….

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : …………………………. 4. Kabupaten/Kota : Kolaka Utara
2. Desa/Kelurahan : …………………………. 5. Provinsi : Sulawesi Tenggara
3. Kecamatan : ………………………….

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan sura di :

1. TPS : …………………………. Panitia Pemungutan Suara

2. Desa/Kel : …………………………. ………………………………….
3. Kecamatan : …………………………. Ketua,
4. Kab/Kota : ………………………….
5. Provinsi : ………………………….
( …………………………… )

Potong Disini

Model A.5-KWK

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018

NO KK : ………………………….
Nik/No. Paspor : ………………………….
Nama : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Alamat : ………………………….
………………………….
Alasan Pindah : ………………………….
………………………….

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : …………………………. 4. Kabupaten : Kolaka Utara
2. Desa/Kelurahan : …………………………. 5. Provinsi : Sulawesi Tenggara
3. Kecamatan : ………………………….

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan sura di :

Dalam Negeri *)
1. TPS : …………………………. Panitia Pemungutan Suara
2. Desa/Kel : …………………………. ………………………………….
3. Kecamatan : …………………………. Ketua,
4. Kab/Kota : ………………………….
5. Provinsi : ………………………….
( …………………………… )
 Model A.2.1-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN DESA/KELURAHAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018
OLEH PPS
DESA/KELURAHAN : ……..………….
KECAMATAN : ……..………….
KABUPATEN : KOLAKA UTARA
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA

Jumlah Pemilih
NO Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

……, …………..

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal……….

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ……….. ………..
2. Anggota ……….. ………..
3. Anggota ……….. ………..
 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA Model A.Tb-KWK
TAHUN 2018

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA Kecamatan : …….…………

KABUPATEN : KOLAKA Desa/Kelurahan : ……………….
TPS : ……………….

Stasus Jenis Alamat

Tempat Tanggal
NO NO. KK NIK Nama Umur Perkawinan Kelamin Rt Rw Disabilitas Keterangan *)
Lahir Lahir
B/S/P L/P
Jalan/Dukuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ditetapkan di ……., Tanggal, ……, ……, …..
Keterangan Disabilitas : Keterangan Status Perkawinan : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
1. Tuna Daksa 4. Tuna Grahita B : Belum Kawin Ketua
2. Tuna Netra 5. Disabilitas Lainnya S : Kawin
3. Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
(………………………….)