BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Pengkajian dilakukan tanggal 13 April 2019 pukul 16.30 sampai dengan
selesai. Klien masuk Rumah Sakit tanggal 13 April 2019 pukul 13.47
WIB. Nama klien Ny.M umur 31 tahun dengan nomor rekam medis
238628. Alamat Kota Agung 2, jenis kelamin perempuan, status
perkawinan menikah, beragama Islam, pendidikan terahir SMP, dan
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga.

2. Penanggung jawab
Penanggung jawab klien bernama Tn.T umur 43tahun hubungan dengan
klien adalah suami dan pekerjaannya adalah sebagai petani yang
beralamat di Mesuji

3. Data Medik
Klien dikirim dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara dengan diagnosa medis saat masuk dan saat
pengkajian yaitu dyspepsia

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang pada tanggal 13 April 2019 pukul 13.47 dengan keadaan
sadar dan menahan nyeri di bagian perut atas atau lambung. Berdasarkan
pemeriksaan tanda tanda vital, didapatkan hasil tekanan darah : 120/80
mmHg, pernafasan : 20x/menit, nadi: 82x/menit, suhu : 37°C. Klien
mendapat terapi cairan RL 500cc 20 tetes/menit, terapi injeksi (iv):
Ranitidine 2x1 ampul, ondancentrone 3x1 ampul, cefixime 2x1.

20
 21

5. Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengatakan nyeri di perut bagian atas atau lambung. Nyeri
bertambah ketika klien beraktifitas, nyeri berkurang ketika klien
beristirahat, nyeri terasa seperti tertusuk jarum, nyeri terasa sejak
sebelum masuk RS, berlangsung selama kurang lebih 15 menit, lokasi
nyeri di perut bagian atas, nyeri terasa menyebar ke seluruh bagian perut,
ketika nyeri datang maka aktivitas klien terhambat, skala nyeri pasien 7
(0 -10).

6. Keluhan tambahan saat pengkjian

Selain keluhan diatas Klien juga tampak lemah, meringis menahan sakit,
bibir pucat, kulit pucat dan akral teraba hangat, turgor kulit baik.

7. Riwayat kesehatan lalu

Klien memiliki alergi pada ikan asin, klien tidak pernah mengalami
kecelakaan. Klien pernah dirawat di RS karena penyakit yang sama dan
pulang dengan kondisi yang sehat. Klien tidak pernah memiliki riwayat
penyakit kronis serta tidak pernah memiliki riwayat operasi

8. riwayat kesehatan keluarga

X X X X

43
 22

Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Keturunan

9. Riwayat psikososisl dan spiritual

Klien mengatakan cemas khawatir karena penyakitnya tidak kunjung
sembuh, klien tampak gelisah ketika dilakukan pengkajian. Keluarga
sangat mendukung kesembuhan pasien dan berharap pasien segera
sembuh agar bisa bekumpul kembali dengan keluarganya

10. Pengkajian tanda tanda vital

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan terhadap Ny.M diperoleh data
tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 82 x/menit lokasi pemeriksaan
di nadi radialis dengan kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi
pernapasan 20 x/menit dengan irama teratur dan tidak ada nafas
tambahan, suhu tubuh 37°C, CRT 3 detik. Bb klien saat ini turun menjadi
39kg dan sebelumnya 41kg.

11. Pengkajian nutrisi dan cairan

Klien mengatakan tidak nafsu makan semenjak sakit, ketika makan selalu
mual, berat badan klien 39kg dan makanan seperti tidak bisa ditelan,
klien terpasang cairan RL 20 tetes / menit, makan hanya 5sendok. IMT
= BB (kg) / TB (m)²
= 39kg / (1,5 x 1,5 )

= 39 kg / 2,25
 23

= 17,33

Jadi hasilnya 17,33 (< ideal)

12. Pengkajian eliminasi

Klien tidak mengalami masalah dalam BAK tetapi klien belum BAB dari
semenjak masuk rumah sakit. Iwl ( insensible water lose ) = 15Xbb / 24
= 15x39kg / 24 = 24,3cc/24jam

13. Pola personal hygiene

keluarga mengatakan klien belum mandi sejak pagi tadi, belum pernah
cuci rambut

14. Pengkajian pola istirahat dan tidur

klien juga mengatakan waktu tidurnya berkurang semenjak dirawat
(hanya 5jam / hari), klien mengatakan mengantuk

15. Pengkajian aktifitas, istirahat, dan pergerakan

Klien mengalami masalah ketika beraktifitas, klien dibantu dalam
melakukan aktivitasnya seperti mandi dan makan, klien juga
mengatakan waktu tidurnya berkurang semenjak dirawat (hanya 5jam /
hari), klien mengatakan mengantuk

16. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Klien mengatakan belum mengetahui tentang penyakitnya dan ,asih
bertanya-tanya tentang penyakit yang dideritanya. Klien juga bukan
seorang perokok, tetapi klien memiliki ketergantungan konsumsi obat
Paramex

17. Pengkajian penampilan umum

Klien tampak sadar penuh ( CM ), klien tampak kusam, ketika nyeri
datang maka aktivitas klien harus dibantu oleh keluarga.
 24

18. Pengkajian fungsi tubuh

a. Sistem penglihatan
Klien tidak mengalami masalah dalam sistem penglihatan,
b. Sistem pendengaran,
Klien tidak mengalami masalah pada sistem pendengaran
c. Sistem pernafasan
Klien tidak mengalami masalah pada sistem pernafasan
d. Sistem wicara
Klien tidak mengalami masalah pada sistem wicara
e. Sistem gastrointestinal
Klien mengatakan sejak sakit ini jadi tidak nafsu makan, mual ketika
makan dan sulit untuk menelan makanannya. Klien juga mengatakan
semenjak sakit belum pernah BAB, Klien mengatakan nyeri di daerah
perut atas atau lambung dengan skala 7 (0-10)
f. Sistem kardiovaskuler
Nadi klien 82x/menit, irama teratur kualitas kuat.temperatur kulit
klien hangat dan pucat, CRT 3 detik
g. Sistem neurologi
Tingkat kesadaran klien compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6),
klien tampak lemah dan aktivitas dibantu oleh keluarga, kekuatan otot
5555 5555

4444 4444

h. Sistem imunologi
Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar getah bening
i. Sistem endokrin
Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar getah bening
j. Sistem urogenetal
Klien tidak terpasang kateterSistem integumen
k. Rambut klien tampak kusam karena selama sakit belum pernah cuci
rambut, kuku klien tampak panjang dan kotor. Kulit klien tampak
 25

kusam, kotor dan akral teraba hangat, kulit tampak pucat dan turgor
kulit baik
l. Sistem muskoloskeletal
Klien mengalami keterbatasan gerak karena nyeri yang dirasakannya
sehingga aktivitas klien dibantu oleh keluarganya

19. Pengobatan
Tabel 3.1
Daftar obat yang diberikan Tanggal 13-16 Mei 2019

Obat Waktu
Pagi Siang Malam
Ringe laktat 500 cc/
20tpm
Ranitidine 2 x 06.00 WIB 14.00 WIB
50mg/8jam intravena
Ondancentrone 3 x 06.00 WIB 14.00 WIB 22.00
4mg/8jam intravena WIB
Sukralfat 3 x 50mg / 06.00 WIB 14.00 WIB 22.00
8jam oral WIB
Sumber : daftar buku pengobatan pasien di RSUD Ryacudu

20. Hasil laboratorium

Tabel 3.2
Hasil laboratorium Tanggal 15 Mei 2019

Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,1 g/dl 12 – 14 g/dl
Trombosit 272.000 g/dl 150.000-
400.000/dl
Gula darah sewaktu 72 mg/dl 80-100mg/dl
Leukosit 8.200/dl 5.000-10.000/dl
Sember : Laboratorium RSUD Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

21. Hasil pemeriksaan USG Tanggal 14 Mei 2019

a. Hepar : besar dan bentuk normal, struktur echo parenchym baik, tepi
rata, masa (-), sistem bilier dan vaskular tak melebar, acites(-)
b. GB : dinding tak menebal, batu (-)
c. Lien : tak membesar, V. Lienasis tak melebar
 26

d. Ginjal kanan : besar dan bentuk ginjal tampak normal, defferensiasi

medula dan cortek ginjal tampak jelas, batu (-), pelebaran ringan
pelvis kanan
e. Ginjal kiri : besar dan bentuk ginjal tampak normal, defferensiasi
medula dan cortek ginjal tampak jelas, batu (-), pelvis tak melebar,
tampak kista ginjal kiri diameter 3,6cm
f. Buli : dinding reguler, batu (-)
Kesan : kista ginjal kiri + hindroneprosis ginjal kanan

22. Analisa data

Tabel 3.3
Analisa data keperawatan

No Data Masalah Etiologi

1 2 3 4
1 Ds : Nyeri akut Iritasi pada
a. Klien mukosa
mengatakan lambung
nyeri di bagian
perut
Do :
a. Klien tampak
merigis
menahan rasa
sakit
b. Skala nyeri 7
(0-10)
c. Klien tampak
gelisah
 27

No Data Masalah Etiologi

2 Ds : Nausea Iritasi
a. Klien lambung
mengatakan
tidak nafsu
makan
b. Klien
mengatakan
mual ketika
makan
Do :
a. Klien tampak
lemas
b. Klien tampak
lemah

3 Ds : Ansietas Penyakit
a. Klien dispepsia
mengatakan
cemas karena
penyakitnya
Do :
a. Klien tampak
mengantuk
b. Klien tampak
gelisah
c. Klien tampak
cemas

4 Ds : Defisit Kelemahan
a. Keluarga perawatan diri
mengatakan
klien belum
mandi sejak tadi
pagi
b. Klien
mengatakan
aktivitasnya
harus dibantu
Do :
 28

No Data Masalah Etiologi

a. Klien tampak
lemah
b. Klien tampak
kusam
c. Aktivitas klien
tampak dibantu

B. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung
1. Data subjektif : klien mengatakan nyeri di dilambumg
2. Data objektif : klien tampak meringis menahan rasa sakit, tampak
gelisah dan skala nyeri 7 (0-10)

b. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung

1. Data subyektif : Klien mengatakan tidak nafsu makan, Klien
mengatakan mual ketika makan,
2. Data obyektif : klien tampak lemas,klien tampak lemas

c. Ansietas berhubungan dengan penyakit dispepsia

1. Data subjektif : klien mengatakan cemas dengan penyakkitnya
2. Data objektif : klien tampang mengantuk, dan gelisah
 29

C. Rencana keperawatan
D. Tabel 3.4
Rencana Keperawatan Ny.M dengan dispepsia pada tanggal 13 – 15 Mei 2019
di Ruang Penyakit Dalam RSD Mayjend Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Classification (NOC) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Tgl (SIKI)
1 2 3 4
1 Nyeri akut berhubungan 1. Kontrol nyeri (1605) 1. Manajemen nyeri ( I.08238)
dengan iritasi pada a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
mukosa lambung ( agen a. Mengenali kapan nyeri terjadi (4) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pencedera fisiologis ) b. Menggambarkan faktor penyebab b. Identifikasi skala nyeri
Ds : (4) c. Identifikasi faktor yang mempemberat dan
a. Klien mengatakan c. Menggunakan tindakan pencegahan memperingan nyeri
nyeri di bagian perut (4) d. Monitor efek samping penggunaan analgesik
Do : d. Menggunakan tindakan e. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
a. Klien tampak merigis pengurangan nyeri tanpa analgesik mengurangi nyeri ( kompres hangat )
menahan rasa sakit (4) f. Fasilitasi istirahat dan tidur
b. Skala nyeri 7 (0-10) e. Menggunakan analgesik yang g. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Klien tampak gelisah direkomendasikan (4) h. Jelaskan strategi meredakan nyeri
i. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

2. Tingkat nyeri (2102) 2. Pemberian analgesik (I.08243)

a. Nyeri yang dilaporkan (5) a. Identifikasi riwayat pemberian obat
b. Panjangnya episode nyeri (5) b. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
c. Mengerang dan menangis (5) pemberian analgesik
 30

1 2 3 4
d. Ekspresi nyeri wajah (5) c. Jelaskan efek samping obat
e. Mengerinyit (5) d. Kolaborasi pemberian dosisi danjenis analgesik
2 Nausea berhubungan 1. Kontrol mual (1618) 1. Manajemen mual (I.03117)
dengan iritasi lambung a. Dapat mendeskripsikan faktor- a. Identifikasi faktor penyebab mual
Ds : faktor mual ( 4 ) b. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
a. Klien mengatakan b. Mengenali pencetus stimulasi hidup seperti tidur, nafsu makan dan aktivitas
tidak nafsu makan, (muntah) (4) c. Identifikasi antiimetik untuk mencegah mual
b. Klien mengatakan c. Menggunakan langkah-langkah d. Monitor frekuensi, durasi, dan prosedur
mual ketika makan, pencegahan (4) mual
Do : d. Menghindari bau yang tidak e. Monitor asupan nutrisi dan kalori
a. klien tampak lemah menyenangkan f. Kendalikan faktor lingkungan penyebab
b. ,klien tampak lemas e. Menggunakan obat antiistemik mual seperti bau tak sedap)
seperti yang telah g. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
direkomendasikan (4) menarik
h. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
berbau dan tidak berwarna
i. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
j. Anjurkan teknik non farmakologis seperti
relaksasi
k. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
 31

1 2 3 4
rendah lemak
l. Kolaborasi pemberian antiemetik

2. Pemberian obat intravena (I.02065)

a. Identifikasi kemungkinan alergi obat
b. Periksa tanggal kadalwarsa obat
c. Lakukan prinsip enam benar 9pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
d. Berikan obat IV dengan kecepatan yang
tepat
e. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
3 Ansietas berhubungan 1. Tingkat kecemasan (1211) 1. Reduksi ansietas (I.09314)
dengan penyakit
dispepsia a. Tidak dapat beristirahat (5) a. Monitor tanda-tanda ansietas
Ds : b. Perasaan gelisah (5) b. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
a. Klien mengatakan c. Wajah tegang (5) c. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
mengamtuk pasien
b. Klien mengatakan
cemas karena 2. Terapi relaksasi (I.09326)
penyakitnya
a. Periksa ketegangan otot dan tanda-tanda
Do : vital sebelum dan sesudah relaksasi
a. Klien tampak b. Gunakan pakaian longgar
mengantuk c. Anjurkan mengambil posisi nyaman
b. Klien tampak d. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
 32

1 2 3 4
gelisah relaksasi
d. Klien tampak cemas e. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
nafas dalam dan pergangan
 33

D. Implementasi Dan Evaluasi

Tabel 3.5
Catatan perkembangan Ny.M dengan dispepsia pada tanggal 13 – 15 Mei 2019 di Ruang Penyakit Dalam
RSD Mayjend Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Hari ke1

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1 2 3
1 Tanggal : 13 Mei 2019 jam 17.00 Tanggal : 13 Mei 2019 jam 21.00

1. Manajemen nyeri (I.08238) S:

a. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. mengidentifikasi skala nyeri
c. mengidentifikasi faktor yang mempemberat dan
memperingan nyeri
d. memonitor efek samping penggunaan analgesik
e. memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri ( kompres hangat )
f. menjelaskan strategi meredakan nyeri
a. Klien mengatakan nyeri di bagian perut
b. Klien mengatakan sudah mendapat terapi
ranitidine
c. Klien mengatakan sudah menggunakan kompres
hangat untuk mengurangi nyeri
O:
a. Klien tampak merigis menahan rasa sakit
b. Skala nyeri 7 (0-10)
c. Td 120/80mmHg
 34

1 2 3

pukul : 14.00 d. Nadi 82x/menit

e. RR 22x/menit
2. Pemberian analgesik (I.08243)
A : masalah belum teratasi
a. mengidentifikasi riwayat pemberian obat
b. memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian P : pertahankan intervensi
analgesik 1. Manajemen nyeri (I.08238)
c. menjelaskan efek samping obat 2. Pemberian analgesik (I.08243)
d. melakukan kolaborasi pemberian dosisi dan jenis
analgesik Ranitidine 2 x 50mg/8jam intravena

Perawat

( Ida Ayu )

2 Tanggal : 13 Mei 2019 jam 15.00 Tanggal : 13 Mei 2019 jam 21.00

1. Manajemen mual (I.0347) S:

a. medentifikasi faktor penyebab mual
b. mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
seperti tidur, nafsu makan dan aktivitas
c. memonitor frekuensi, durasi mual
a. Klien mengatakan tidak nafsu makan karena
makanan sulit tertelan
b. klien mengatakan sudah menggunakan tehnik
relaksasi untuk mengurangi mual
c. Klien mengatakan mual ketika makan,
d. klien mengatakan hanya makan 5 sendok / porsi
 35

1 2 3
2
e. menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
f. menganjurkan teknik non farmakologis seperti
relaksasi O:
g. menganjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah a. Klien tampak lemas
lemak b. Klien tampak lemah

pukul 14.00 A : masalah belum teratasi

2. Pemberian obat intravena (I.02065)
a. mengidentifikasi kemungkinan alergi obat P : lanjutkan intervensi
b. memeriksa tanggal kadalwarsa obat 1. Manajemen mual (I.0347)
c. melakukan prinsip enam benar pasien, obat, dosis, 2. Pemberian obat intravena (I.02065)
waktu, rute, dokumentasi)
d. memberikan obat IV Ondancentrone 3 x 4mg/8jam
intravena, Sukralfat 3 x 50mg / 8jam oral
e. menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Perawat

( Ida Ayu)
3 Tanggal : 13 Mei 2019 jam 14.00 Tanggal : 13 Mei 2019 jam 21.00

1. Reduksi ansietas (I.09314) S:

a. memonitor tanda-tanda ansietas a. Klien mengatakan mengamtuk
b. Klien mengatakan cemas karena penyakitnya
 36

1 2 3
c. menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
d. menganjurkan keluarga untuk tetap bersama O:
pasien a. Klien tampak mengantuk
pukul : 17.00 b. Klien tampak gelisah
c. Klien tampak tegang
2. Terapi relaksasi (I.09326) f. Td 120/80mmHg, Nadi 82x/menit, RR 22x/menit
a. memeriksa ketegangan otot dan tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah relaksasi
b. menganjurkan mengambil posisi nyaman A : masalah belum teratasi
c. menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
d. mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi nafas P : pertahankan intervensi
dalam dan peregangan 1. Reduksi ansietas (I.09314)
2. Terapi relaksasi (I.09326)

Perawat

( Ida Ayu )
 37

Tabel 3.7
Catatan perkembangan Hari ke2

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1 2 3
1 Tanggal : 14 Mei 2019 jam 15.00 Tanggal : 14 Mei 2019 jam 21.00
1. Manajemen nyeri (I.08238)
a. mengidentifikasi skala nyeri S:
b. mengidentifikasi faktor yang mempemberat a. Klien mengatakan nyeri di bagian perut sudah mulai
dan memperingan nyeri berkurang
c. memberikan teknik nonfarmakologis untuk b. Klien mengatakan sudah mendapat terapi ranitidine
mengurangi nyeri ( kompres hangat ) c. Klien mengatakan sudah menggunakan kompres hangat untuk
d. menjelaskan strategi meredakan nyeri mengurangi nyeri
e. menjelaskan strategi meredakan nyeri
O:
pukul : 14.00 a. Klien masih tampak meringis menahan sakit
2. Pemberian analgesik (I.08243) b. TD : 120/80 mmHg
a. mengidentifikasi riwayat pemberian obat Nadi : 85x/menit
b. memonitor tanda vital sebelum dan sesudah RR : 20X/menit
pemberian analgesik
c. melakukan kolaborasi pemberian dosisi dan A : masalah teratasi sebagian
jenis analgesik Ranitidine 2 x 50mg/8jam
intravena P : pertahankan intervensi
d. menjelaskan efek samping obat 1. Manajemen nyeri (I.08238)
2. Pemberian analgesik (I.08243)

1 2
2 Tanggal : 14 Mei 2019 jam 15.00
1. Manajemen mual (I.0347)
a. medentifikasi faktor penyebab mual
b. memonitor frekuensi, durasi, dan prosedur
mual
c. menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
d. menganjurkan teknik non farmakologis seperti
relaksasi
e. menganjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
pukul 14.00
2. Pemberian obat intravena (I.02065)
a. mengidentifikasi kemungkinan alergi obat
b. memeriksa tanggal kadalwarsa obat
c. melakukan prinsip enam benar 9pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
f. melakukan kolaborasi pemberian antiemetik
Ondancentrone 3 x 4mg/8jam intravena,
Sukralfat 3 x 50mg / 8jam oral
38
3
Perawat
( Ida Ayu )
Tanggal : 14 Mei 2019 jam 21.00
S:
a. Klien mengatakan mulai nafsu makan,
b. Klien mengatakan mual mulai berkurang
c. klien mengatakan sudah makan 8sendok/porsi
d. klien mengatakan sudah menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangimual
O:
a. klien tampak lemah
b. klien masih tampak lemas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Manajemen mual (I.0347)
2. Pemberian obat intravena (I.02065)
 39

1 2 3
d. menjelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping Perawat
sebelum pemberian

( Ida Ayu )

3 Tanggal : 14 Mei 2019 jam 15.00
1. Reduksi ansietas (I.09314)
a. memonitor tanda-tanda ansietas
b. menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
pukul : 15.30
2. Terapi relaksasi
a. menganjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
b. memeriksa ketegangan otot dan tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah relaksasi
c. menganjurkan mengambil posisi nyaman
Tanggal : 14 Mei 2019 jam 21.00
S:
a. klien mengatakan sudah sedikit rileks
b. klien mengatkan cemas sedikit berkurang
O:
a. ketegangan klien tampak berkurang
b. nadi 85x/menit
c. Td 120/80mmHg, Nadi 82x/menit, RR 22x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Reduksi ansietas (I.09314)
2. Terapi relaksasi (I.09326)
Perawat

( Ida Ayu )
 40

Tabel 3.8
Catatan perkembangan Hari ke3

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1 2 3
1 Tanggal : 15 Mei 2019 jam 09.00 Tanggal : 15 Mei 2019 jam 14.00

1. Manajemen nyeri (I.08238) S:

a. mengidentifikasi skala nyeri a. klien mengatakan nyeri dibagian perut masih terasa
b. memberikan teknik nonfarmakologis untuk seperti hari kemarin
mengurangi nyeri (kompres hangat) b. klien mengatakan sudah mendapatkan terapi ranitidine
c. menjelaskan strategi meredakan nyeri c. klien mengatakan sudah melakukan kompres didaerah
nyeri
pukul 08.00
2. Pemberian analgesik (I.08243) O:
a. mengidentifikasi riwayat pemberian obat a. klien tampak mengopres daerah nyeri
b. memonitor tanda vital sebelum dan sesudah b. skala nyeri 5 (0-10)
pemberian analgesik c. TD : 120/80 mmHg
c. melakukan kolaborasi pemberian dosisi dan jenis Nadi : 85x/menit
analgesik Ranitidine 2 x 50mg/8jam intravena RR : 20X/menit

A : masalah teratasi sebagian

 41

1 2 3
P : pertahankan intervensi
1. Pemberian analgesik (I.08243)

Perawat

( Ida Ayu )

2 Tanggal : 15 Mei 2019 jam 10.00 Tanggal : 15 Mei 2019 jam 14.00
S:
1. Manajemen mual (I.0347)
a. Klien mengatakan sudah nafsu makan
a. menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
b. Klien mengatakan sudah tidak mual
b. menganjurkan teknik non farmakologis seperti
c. klien mengatakan sudam menghabiskan porsi makannya
relaksasi
c. mengendalikan faktor lingkungan penyebab mual
O:
seperti bau tak sedap
a. klien tampak menghabiskan porsi makannya
b. klien tampak tidak lemas
pukul 08.00
c. mual tampak hilang
2. Pemberian obat intravena (I.02065)
a. mengidentifikasi kemungkinan alergi obat
A : masalah teratasi
b. memeriksa tanggal kadalwarsa obat
c. melakukan prinsip enam benar 9pasien, obat, dosis,
P : hentikan intervensi
waktu, rute, dokumentasi)
d. memberikan obat Ondancentrone 3 x 4mg/8jam
intravena, Sukralfat 3 x 50mg / 8jam oral
 42

1 2 3
d. menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan Perawat
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
( Ida Ayu )
3 Tanggal : 15 Mei 2019 jam 09.00 Tanggal : 15 Mei 2019 jam 14.00
1. Reduksi ansietas (I.09314) S:
a. memonitor tanda-tanda ansietas a. klien mengatakan sudah rileks
b. menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
O:
pukul 11.00 a. klien tampak rileks
2. Terapi relaksasi (I.09326) d. Td 120/80mmHg, Nadi 82x/menit, RR 22x/menit
a. memeriksa ketegangan otot dan tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah relaksasi A : masalah teratasi
b. menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
P : hentikan intervens

Perawat

( Ida Ayu )