FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DI RUANG RAWAT INAP

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg :
Umur : Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :
Penyakit berat yang pernah diderita : Hipertensi ( ), DM ( ), lain-lain ……..
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
Kebiasaan berobat :
Alergi :
Kebiasaan merokok / alcohol :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :

Upaya yang telah dilakukan :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram :

Riwayat Kesehatan Lingkungan :

Riwayat Kesehatan lainnya :

Alat Bantu yang dipakai :

- Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
- Kaca mata : ( ) ya ( ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya (sebutkan) : ………………………………………………………
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : … C. N : ..….. x/mnt. TD : ……/….… mmHg. RR : …… x/mnt. HR : …. x/mnt.

( ) axial ( ) teratur ( ) lengan kiri ( ) normal ( ) Teratur

( ) rektal ( ) tidak teratur ( ) lengan kanan ( ) cyanosis ( ) tidak Teratur
( ) oral ( ) kuat ( ) berbaring ( ) cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( ) kusmaul
Lainnya (sebutkan) –
TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:

Pernapasan

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain ……………...

Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )
( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk darah
( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator

Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
( ) ronchi : lokasi ………………………
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :
( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :
( ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites ( ) tda ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma ( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala wajah
( ) t.a.k ( ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ), PVJ ( )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,
Asin : ( ) baik ( ) tidak
Panit : ( ) baik ( ) tidak
Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak
- Kiri : ( ) baik ( ) tidak
- kanan : ( ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak
Dingin : ( ) baik ( ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : ………….. x/hari

Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( ) dipasang kateter

( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) cictotomi ( ) tadak ada masalah
Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ), kesulitan menelan ( )

Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba
Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :
Tulang-Otot-Integumen

Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas

- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :
- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( ) perlukaan
Lokasinya ………………..
- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( ) perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ), nyeri ( )

 Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …
Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin
( ) Polidipsi
( ) Poliphagi
( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan) ……………………………
Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

IV. POLA AKTIVITAS.

Makan :
Frekuensi : …… x/hari, waktu makan ( ) tidak teratur ( ) teratur
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Minum :
Frekuensi : …… x/hari …………..cc
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Keberasihan diri :
Mandi : x/hari.
Keramas : x/minggu.
Sikat gigi : x/hari.
Memotong Kuku : x/minggu.
Ganti Pakaian : x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Tidur malam : lama …… jam, jam …….. s/d jam ……..
Gangguan saat tidur malam:
Aktivitas sehari-hari :
V. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)………………………..

Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan) …………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan

saat ini :
( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan) ………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :

( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan) …………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :

Gejala/tanda kekambuhan :
 ( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru lainnya(sebutkan) ……………….

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
- Darah :

- Urin :

- Sputum :

X Ray :

Lain-lain (sebutkan)
--

VII. TERAPI MEDIS

Tanda tangan

( ……………………………… )
ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
NOC: NIC:
Kriteria Hasil:
1. Guidance:
Tingkat 2. Support:
Ketergantungan:
3. Teaching:
4. Dev. Env:
5. Colaboration:

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

DAN JAM RESPON/ HASIL DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning: