BAB II

RUANG LINGKUP

A. UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Bedah & Sterilisasi
4. Unit Rawat Inap
5. Unit Laboratorium
6. Unit Radiologi
7. Unit Gizi
B. KEWENANGAN PELAKSANA
1. Dokter
Dokter adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis lulusan fakultas atau Universitas yang
terakreditasi dan memiliki SIP di Rumah Sakit Keluarga Kita. Dokter dapat melakukan asesmen
berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan permintaan pemeriksaan penunjang berdasarkan
kompetensinya, dan berdasarkan Panduan Praktik Klinis masing-masing.
2. Perawat/Bidan
Perawat/Bidan yang bekerja di Rumah Sakit Keluarga Kita yang di lengkapi dengan SIK, STR
yang berlaku sesuai kebijakan yang telah ditentukan. Perawat/Bidan dapat melakukan asesmen
berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan kompetensinya berdasarkan Standar
Asuhan Keperawatan/Kebidanan yang telah ditetapkan
3. Apoteker
Apoteker dapat melakukan asesmen berupa pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter,
termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan dan
distribusi obat.
4. Fisioterapis
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan identifikasi masalah sesuai dengan
kompetensinya berdasarkan kompetensinya.
5. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli Gizi) dan pasien rawat
inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter DPJP dan juga dari hasil skrining status
gizi pasien dengan menggunakan MST (malnutrition screening tools) dan pasien diketahui
berisiko atas nutrisinya
C. WAKTU PELAKSANAAN
1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat kontak pertama Pemberi Pelayanan Kesehatan
dengan pasien, di setiap unit pelayanan. Asesmen awal pasien rawat inap harus sudah
selesai dilakukan dan dicatat dalam berkas rekam medis pasien selambat-lambatnya 24
jam sejak pasien masuk rumah sakit.
2. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit, maka segera
dilakukan penilaian ulang atau verifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap,
antara lain:
a. Temuan yang bersifat penting sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan
dan pengobatan
b. Kejelasan diagnosis,
c. Adanya foto radiologi yang diperlukan untuk operasi,
d. Adanya perubahan kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah, identifikasi hasil
laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang.
3. Asesmen yang dibuat di luar RS, apabila pasien masuk rumah sakit melebihi 30 hari,
maka asesmen tersebut harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat
inap, untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen yang sudah lebih
dari 30 hari.
4. Asemen ulang dilakukan pada saat pasien masuk rumah Sakit lewat rawat jalan dan
Instalasi Gawat Darurat, berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
A. KATEGORI ASESMEN PASIEN
1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan/Kebidanan
3. Asesmen Gizi
4. Asesmen Fisioterapi
5. Asesmen Pra Anestesi
6. Asesmen Pra Bedah
7. Asesmen Nyeri
8. Asesmen Risiko Jatuh
9. Asesmen Akhir Kehidupan
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen
pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap,
asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk
 dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien.

Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
(c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut
untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan
asuhan keperawatan dan terapi gizi.
ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN

ASESMEN GIZI
KEPERAWATAN FISIOTERAPI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
 signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien.
B. ISI MINIMAL ASESMEN AWAL
1. Asesmen Awal Medis
a. Asesmen Awal Medis Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Jenis Kasus
3) Survey Primer
4) Survey sekunder (anamnesa)
5) Pemeriksaan Fisik
6) Pemeriksaan penunjang
7) Diagnosa masuk dan diagnosa banding
Asesmen Awal Medis dicatat pada berkas rekam medis Form RM.3.2
b. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
1) Identitas Pasien
2) Anamnesis, Pemeriksaan dan Diagnosis
3) Rencana Pengobatan & Terapi
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan dicatat pada berkas rekam medis Form RM.RJ.01
c. Asesmen Awal Medis Rawat Inap
1) Identitas Pasien
2) Riwayat Kesehatan :
a) Keluhan utama
b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d) Riwayat Alergi
e) Riwayat penyakit dalam keluarga
f) Riwayat pekerjaan
g) Riwayat tumbuh kembang
3) Status Psikologi
4) Status Sosial – Ekonomi
5) Pemeriksaan Fisik
 a) Generalis
(1) Kepala
(2) Mata
(3) THT Leher
(4) Mulut
(5) Jantung & pembuluh darah
(6) Thoraks, paru – paru, payudara
(7) Abdomen
(8) Kulit dan sistem limfatik
(9) Tulang belakang dan anggota tubuh
(10) Sistem saraf
(11) Genitalia, anus dan rektum
b) Lokalis
(1) Inspeksi
(2) Palpasi
(3) Perkusi
(4) Auskultasi
2. Asesmen Awal Keperawatan
a. Asesmen Keperawatan Awal Gawat Darurat
b. Asesmen Keperawatan Awal Rawat Inap
1) Identitas Pasien
2) Pengkajian Awal Keperawatan
3) Analisis Masalah Keperawatan
4) Diagnosis Keperawatan
5) Intervensi Keperawatan
Asesmen Awal Keperawatan dicatat pada berkas rekam medis Form RM.11.1a
c. Asesmen Kebidanan Awal Rawat JalanSesuaikan dengan Form RM BKIA
3. Asesmen Awal Gizi
a. Asesmen Awal Gizi Rawat Jalan
1) Identitas Pasien
2) Antropometri
3) Riwayat Gizi : Pola Makan, Alergi, Asupan Makanan
 4) Biokimia
5) Diagnosis gizi
6) Intervensi
b. Asesmen Awal Gizi Rawat Inap
1) Identitas Pasien
2) Skrining Gizi
3) Antropometri
4) Biokimia
5) Fisik/klinis
6) Riwayat Gizi : Pola Makan, Alergi, Total Asupan
7) Riwayat Personal
8) Diagnosis
9) Intervensi
C. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subyektif, Obyektif , Asesmen,
Planning).
a. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan
kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat
ini).
3) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari
profil obat yang terkomputerisasi).
5) Alergi.
6) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7) Tinjauan/ulasan sistem organ
b. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat
c. Bagian asesmen ( A ) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
 d. Bagian plan ( P ) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk
menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar
SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan
SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan
dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. Asesmen ulang keperawatan
tersebut dicatat dalam berkas rekam medis Form RM.12.1
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Penunjang gawat Darurat
Dokter yang berwenang di instalasi Gawat Darurat membuat permintaan untuk segera
dilaksanakan pemeriksaan penunjang (cito) meliputi pemeriksaan Laboratorium ( darah
lengkap ) dan radiodiagnostik (rontgen,USG) sesuai keperluan. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien (RM.8).
b. Pemeriksaan Penunjang Rawat Inap
DPJP membuat permintaan untuk dilaksanakan pemeriksaan penunjang termasuk
didalamnya pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia klinik, dll), pemeriksaan
radiodiagnostik (rontgen, USG) sesuai yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa
medis. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam
rekam medis pasien (RM.8)