Kepada Yth.

Direktur Kemahasiswaan ITS

Direktorat Kemahasiswaan
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya 60111

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NRP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester : /
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Angkatan :
Semester :
Alasan Belum Lulus :

Bermaksud mengajukan permohonan Bantuan UKT pada semester Genap 2021/2022, saya
merupakan mahasiswa aktif dan pernah menerima beasiswa Bidikmisi/ADIK, dan saat ini
saya belum bisa menyelesaikan Kuliah dan memerlukan bantuan UKT pada semester ini.
Saat ini saya sedang tidak menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh
Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

………….., …..…………............
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

NIP. ………………………. NIM.