MAKALAH

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Disusun oleh :
 Gita meliani 2720200104
 Neng iis siti nurasiah 2720200099
 Niken wulandari 2720200091
 Nurul jihan 2720200102
 Nur hidayati 2720200095
 Silvia nur sholihah 2720200092

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFIIYAH
2021
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahhirobbil’alamin, segala puji bagi Allah tuhan semesta alam. Shalawat

dan salam semoga senantiasa Allah SWT limpahkan kepada nabi Muhammad SAW sebagai
rahmat dan kasih sayang bagi alam semesta dan nabi yang telah membawa umat manusia
untuk menggapai kebahagiaan hidup di dunia dan akhirat.
Kami bersyukur kepada Allah karena makalah kami dapat selesai pada waktunya.
Judul makalah yang kami buat adalah “IMPLEMENTASI KEPERAWATAN” yang kami harap
dihari mendatang dapat bermanfaat bagi pembaca serta membangun semangat pembaca.
Kami juga mengharapkan kritik dan saran bagi penulis agar kedepannya kami dapat
memperbaiki kesalahan – kesalahan pada makalah kami ini. Lebih dan kurang kami mohon
maaf. Terima kasih.

Bekasi, 9 juni 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

PENDAHULUAN
1.4
2.4 Pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan
Kesimpulan

ii

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa
disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan
ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses
keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut
berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah
implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan
kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien
terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang
di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa yang dimaksud dengan implementasi ?

b. Bagaimana dokumentasi pada tahap impementasi ?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dibuatnya makalah ini adalah mahasiswa dapat melakukan dan

mendokumentasikanimplementasi keperawatan.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Bagi penulis

Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan, serta dapat
mengaktualisasikannya pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan keluarga maupun
masyarakat.
1.4.2 Bagi Pembaca
Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai proses implementasi
keperawatan berdasarkan teori.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam
Potter & Perry, 1997). Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun
dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan dari
pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
[ CITATION bar95 \l 1033 ]

2.2 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan

2.2.1 Tahap I : Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu
yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi :
- Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
- Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
- Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
- Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
- Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
- Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan

2.2.2. Tahap II : Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi :
a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1). Tindakan Diagnostik
a. Wawancara dengan klien
b. Observasidan pemeriksaan fisik
c. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari
pemeriksaan laboratorium tersebut.
2). Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk
mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal
air pada bagian tubuh yang tertekan.
3). Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4). Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.

2.2.3. Tahap III : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang
digunakan pada dokumentasi :
1) Sources-Oriented records,
2) Problem-Oriented records,
3) Computer-Assissted records.

2.3 Metode Implementasi Keperawatan

Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang
hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan
stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi

Ø Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:

a. Mempertahankan keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena, tindakan
yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan
professional, tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat
dituntut.
b. Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan.
Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan
yang akan diberikan.
c. Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu
sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.

2.5 Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan

2.5.1 Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis
harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga
layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak
hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim
perawatan dalam memberikan perawatan.

2.5.2 Hal-hal yang Harus di Dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan.
Contoh : Mengompres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada,
tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.

2.5.3 Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi

o Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah
tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping
o Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan
o Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat
yang tidak digunakan
o Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari
kealpaan (lupa)
o Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan
o Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
o Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien
o Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan
o Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan
o Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan
o Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata – kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat
digunakan
o Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memperjelas maksud
o Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

2.5.4 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang
direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif
Tgl/Jam
Tindakan
Paraf

 Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang
sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
- Tulislah nomor urut tindakan
- Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
- Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
- Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan instruksi medis
yang lain dengan jelas
- Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat
menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh
:memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja
memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
- Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..)
laporan penkes terlampir
- Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah
penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan
tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
suatu kejadian dalam proses keperawatan.

3.2 Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam
tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti
pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk
pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan .

DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. (2009). Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika.

kozier, b. (1995). Fundamentals of nursing. kota bekasi: Addison-wesley.