FORMULIR PERNYATAAN

PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19

NO TIKET : S-4DEC800D
NIK : 5206027012570002

Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 18-01-2022 jam 17:48:08 WIB

JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

Nama Sasaran HADIJAH HADIJAH

Tanggal Lahir 30-12-1957 30-12-1957

No. Handphone 085333189979

Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI COVID-19 23040701 - Soromandi

Alamat DUSUN BONTORANU Sila bontoranu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

syahrul HADIJAH

18/01/2022 17:48:10 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: