FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
JJl. Letjen Soeprapto Samping RSUD Raden Mattaher Telanaipura Jambi telp/fax (0741) 60246

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Status Pernikahan :

Suku Bangsa :

Hobi :

I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :

B. Keluhan Tambahan :

C. Riwayat Perjalanan Penyakit :

 D. Riwayat Penyakit Dahulu :

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

F. Riwayat Sosial Ekonomi :

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan Umum :
2. Tanda Vital :
Kesadaran : RR :
TD : Nadi :
Suhu :
3. Kepala :
a. Bentuk :
b. Mata :
c. THT :
d. Leher :
4. Thoraks :
a. Jantung :
b. Paru :
5. Abdomen :
6. Genitalia :
7. Ekstremitas
a. Superior
b. Inferior
B. Status Dermatologi
1. Inspeksi
Lokasi :
Lesi utama :
Bentuk :
Ukuran :
Jumlah :
Batas :
Warna :
Tepi :
Distribusi :
Permukaan :
Konsistensi :
Sekitar :

2. Palpasi :

3. Auskultasi :

4. Lain-lain :
 C. Status Venerelogi
1. Inspeksi :
o Inspekulo :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSIS BANDING

V. DIAGNOSIS KERJA

VI. TERAPI
VII. PROGNOSIS

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN