2 DUSUN 2
3 DUSUN 3
4 DUSUN 4
2 DUSUN 2
3 DUSUN 3
4 DUSUN 4
2 DUSUN 2
3 DUSUN 3
4 DUSUN 4
MENGESAHKAN:
NO NAMA JABATAN TTD/PARAF KET
1 KETUA K3S 1
2 SAKSI NOMOR 1 2
3 SAKSI NOMOR 2 3
4 SAKSI NOMOR 3 4
5 KETUA/ANGGOTA PPKD 5
6 PANWAS/BPD 6