SEKRETARIAT BADAN PERMUSAWARATAN DESA

BPD DESA MOUBANG

KEC. MEPANGA
Alamat JL. Toli-Toli No.........Kode pos 94476

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Ketua BPD
2. Nama yang diperintahkan : Muh. Ismail AlGazali
3. Jabatan/Instansi : Sekretaris BPD Desa Moubang
4. Maksud perjalanan dinas :

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Mobil

6. a. Tempat berangkat : Desa Moubang
b. Tempat tujuan : Parigi

7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 2020
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat : ...........................................
baru*)
8. Pengikut : N a m a Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Anggaran

b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Nomor :
/01.a/DS-DK/20130/214/Bappeda/2009

Dikeluarkan di : Desa Moubang

pada tanggal : 2020
0 April 2009
KETUA BPD DESA MOUBANG
KECAMATAN MEPANGA

ABDULLAH

Berangkat dari : DESA MOUBANG

(Tempat Kedudukan)
 Ke : Parigi
Pada Tanggal : 2020
Kepala BPD Desa Moubang
Kecamatan Tomini

ABDULLAH

II. Tiba di : Parigi Berangkat dari : Moubang

Pada Tanggal : 2020 Pada Tanggal : 2020
KEPALA : ………………….. Ke : Parigi
KEPALA :…………………….

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)

III. Tiba di : Parigi Berangkat dari : Moubang

Pada Tanggal : 2020 Pada Tanggal : 2020
KEPALA : ………………….. Ke :Parigi
KEPALA :…………………….

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)

IV. Tiba di : Parigi Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tsb. atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang singkatnya.
ditunjuk

ABDULLAH