I. IDENTITAS
1. Nama
2. NIK
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Alamat Jalan :
Gang :
Nomor :
RT/RW :
Desa/Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
5. Nomor Tlp./HP
6. NPWP
II. KEGIATAN USAHA
1. Nama Usaha
2. Bentuk Usaha
3. Sarana Yang Digunakan
4. Modal Usaha Rp.
......................, ............................................
Foto
4x6
....................................................................