Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN

IJIN USAHA MIKRO KECIL (IUMK)

I. IDENTITAS
1. Nama
2. NIK
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Alamat Jalan :
Gang :
Nomor :
RT/RW :
Desa/Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
5. Nomor Tlp./HP
6. NPWP
II. KEGIATAN USAHA
1. Nama Usaha
2. Bentuk Usaha
3. Sarana Yang Digunakan
4. Modal Usaha Rp.

......................, ............................................

Foto
4x6

....................................................................

• Harap Diisi Dengan Lengkap

Anda mungkin juga menyukai