BORANG PENYERTAAN UJIAN KENAIKAN TALI PINGGANG

BUTIRAN PELAJAR
NAMA PENUH PELAJAR (SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN)

JANTINA (SILA TANDA √ DI RUANGAN YANG DISEDIAKAN)

L P

NO. KAD PENGENALAN BARU

- -

TALI PINGGANG TERKINI/ SEMASA (SILA TANDA √ DI RUANGAN YANG DISEDIAKAN)

PUTIH BIRU
KUNING BIRU – MERAH
KUNING – HIJAU MERAH
HIJAU MERAH – HITAM
HIJAU – BIRU HITAM (1ST DAN, 2ND DAN, 3RD DAN)

Dengan melengkapkan dan menandatangi borang pendaftaran ini, saya bersetuju untuk:
1. Mematuhi semua peraturan yang ditetapkan oleh JTC.
2. Bersetuju dengan bayaran yuran-yuran yang ditetapkan.
3. Bertanggungjawab ke atas sebarang kemalangan dan kecederaan yang mungkin berlaku semasa aktiviti atau latihan.

_________________________ __________________________
(Tandatangan pelajar) (Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga)
Nama: ___________________ Nama: ____________________
No. KP: __________________ No. KP: ___________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

JUMLAH BAYARAN (RM) CATATAN