PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JENAR
Jalan Raya Tangen – Banyurip Km 8 Jenar Telp. 08112655199
E-mail : puskjenar@gmail.com Kode Pos 57256
SRAGEN–57211
Sragen, 16 September 2019
Nomor : 443/ /14/2019 Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penggunaan Gelar Kab.Sragen
di-
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Handoyo Bambang Trijoko
NIP : 19651208 198803 1 009
Tempat, Tanggal Lahir : Sragen,08 Desember 1965
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sragen
Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan pendidikan.
Tingkat Pendidikan : D III Keperawatan
Sekolah/PerguruanTinggi : Poltekes Kemenkes Surakarta
Gelar Akademik : A.md.Kep
Lulus Tanggal : 19 Juni 2019
No Seri Ijazah : 144012019001504
Tanggal Ijazah : 21 Agustus 2019
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan ijin untuk penggunaan Gelar Akademik
tersebut dalam aktifitas kedinasan dan administrasi kepegawaian.
Untuk kelengkapan administrasi tersebut, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy SK terakhir
2. Foto copy Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir
3. Foto copy Ijin Belajar
4. Foto copy SKP Terakhir
5. Foto Copy Simpeg
Demikian untuk menjadikan periksa

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala puskesmas Jenar

dr. Agus Pranoto Budi.S Handoyo Bambang Trijoko

NIP . 19770824 201001 1 010 NIP. 19651208 198803 1 009