KABUPATEN SRAGEN
PUSKESMAS/ RS : .............................
BULAN : ...............................
JUMLAH PENGUNJUNG
YANG DIRUJUK KE FASYANKES KETERANGAN
NO Kelurahan / Desa NAMA LAYANAN/ POSBINDU USIA 15 - 59 tahun
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KA Puskesmas/RS
....................
PUSKESMAS/ RS : .............................
BULAN : ...............................
JUMLAH PENGUNJUNG
YANG DIRUJUK KE FAYANKES KETERANGAN
NO Kelurahan / Desa NAMA LAYANAN/ POSBINDU USIA 15 - 59 TAHUN
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KA Puskesmas/RS
....................