LAPORAN BULANAN NOVEMBER PTM

PUSKESMAS :
KETERANGAN :
KOLOM KUNING WAJIB DIISI
KOLOM BIRU UNTUK PASIEN PUSKESMAS ( KASUS PTM )
KOLOM ABU- ABU UNTUK PASIEN INDRA
KOLOM PINK UNTUK PASIEN IVA
KOLOM ORANGE UNTUK UBM

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS GANGGUAN INDERA

KOTA/KAB. ASAL GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

TANGGAL PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS) MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

8-12-2022 3314020504610002 BUDIYONO 05-04-1961 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen PLUPUH SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH YA YA TIDAK YA YA TIDAK
8-12-2022 3315105704960002 QORRI AINA 17-04-1996 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen KARUNGAN DIPLOMA PNS BELUM YA YA TIDAK
8-12-2022 3314026110940002 IHSANTI ALFI ASIH 21-10-1994 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen GEDONGAN DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM YA YA TIDAK
13-12-2021 ENI SUKAMTI PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen GEDONGAN SARJANA PNS MENIKAH YA YA TIDAK
13-12-2021 TRIA OKTAVIA MAULAN 25-08-1995 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen KALIJAMBE DIPLOMA PNS MENIKAH YA YA TIDAK
30-12-2021 PUPON 03-08-1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen JEMBANGAN, PLUPUH SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH YA YA TIDAK
28-12-2021 SRI PERTIWI PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen SIDOKERTO SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH YA YA YA
28-12-2021 RAHAYU SRIWURYANDARI PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen CANGKOL SARJANA PNS MENIKAH YA YA TIDAK
31-12-2021 3314011310730002 KUNCORO 13-10-1973 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen KALIJAMBE SD/SLTP PELAJAR BELUM YA YA TIDAK
31-12-2021 KRISTINA BUDI PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen CANGKOL DIPLOMA PNS MENIKAH YA YA TIDAK
 LAPORAN KASUS GANGGUAN INDERA PUSKE

BULAN/TAHUN Dec-21
KAB/KOTA sragen

GANGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI

GLUKOMA

ASTIGMATIA
PRESBIOPIA
HIPERMETR
KATARK
NO PUSKESMAS

MIOPI

OPIA
1 PLUPUH II 2 0 7 1 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
JUMLAH
GGUAN INDERA PUSKESMAS PLUPUH II

NGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

PASCA OPERASI

PRESBISKUSIS

KONGENITAL
FOLLOW UP

LAIN- LAIN
SERUMEN
LAIN LAIN
KATARAK

KATARAK
OPERASI
JUMLAH

OMSK
BUTA

NIHL

TULI
0 0 0 12 1 0 0 0 0 0
KONJUNTIVITIS 9
HORDEOLUM 2
KERATITIS 1

Mengetahui