Nomor : Manggar, 2 September 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth :

Perihal : Penyampaian Dokumen SPPL Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Belitung Timur

Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan Dengan Upaya Pengelolahan dan Pemantauan Lingkungan Hidup Pada APOTEK
AURA Gantong yang berlokasi Jalan Sudirman Desa Batu Penyu Gantung seluas ±72 M² , Maka bersama
ini kami sampaikan dokumen SPPL yang disusun berdasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan
Hidup Nomor 16 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.

Kami Mohon Kiranya Dokumen SPPL yang telah disusun dapat dilakukan pemeriksaan di Dinas
LIngkungan Hidup Kabupaten Belitung Timur serta Di Sahkan.

Demikianlah Kami Sampaikan, Atas Perhatian dan Bantuan Bapak Kami Ucapkan Terima Kasih.

Hormat Kami,

Apt. NOVIA LOLITA FUYADI,S.Farm

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPPL )
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Apt. NOVIA LOLITA FUYADI,S.Farm
Jabatan : Apoteker
Alamat : Jalan Bakti No. 91A Kurnia Jaya Manggar
No. HP : 081949421715
Selaku Penanggung Jawab Atas Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Kegiatan Usaha :
Nama : Apotek AURA Gantong
Alamat : Jalan Sudirman Desa Batu Penyu Gantung
Jenis Kegiatan : Usaha Apotek
Luas Bangunan : ±72 M²
Kegiatan telah pada tahap operasional dengan dampak lingkungan terjadi berupa :

1. Penurunan sanitasi lingkungan yang disebabkan oleh timbunan sampah yang terdiri dari plastik,
kardus, kaca atau beling, bekas bungkus obat, botol obat.
2. Barang – barang atau obat – obatan yang rusak atau yang telah kadaluwarsa.

Merencanakan untuk melakukan pengelolahan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. Menyediakan tempat sampah yang sesuai jenisnya serta melakukan pengelolahan sampah
dengan benar.
2. Melakukan pemeriksaan stok opnam obat secara berkala sehingga mengetahui jumlah dan masa
berlakunya.
3. Limbah obat kadaluwarsa atau rusak dikelolah sebagaimana aturan yang berlaku.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang.
4. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha.
5. Apabila kami lalai untuk melaksakan pernyataan pada angka 1 sampai 4 diatas, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah surat penyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor bukti penerimaan
oleh instansi LH
Tanggal
Penerima KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN BELITUNG TIMUR

Manggar, 2 September 2020

Yang Menyatakan

Apt. NOVIA LOLITA FUYADI,S.Farm