LEMBAR TILIK PEMERIKSAAN ABDOMEN IBU HAMIL

DENGAN TEKNIK LEOPOLD

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat / Program :
Hari / Tanggal :

SKALA
KETE
NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN
RANGAN
0 1 2 3 4
I. PERSIAPAN PASIEN
1. Menyampaikan salam dengan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pengkajian
3. Melakukan kontrak waktu
II. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
4. Status pasien
5. Alat tulis
6. Timbangan BB dan pengukur TB
7. Baki dan alasnya
8. Spigmomanometer dan stetoskop
9. Termometer dan tissue dalam tempatnya.
10. Jam tangan dengan jarum detik
11. Penlight/senter
12. Monoaural/laenec/dopler
13. Bak instrument steril berisi 1 pasang sarung tangan
14. Kom berisi kapas DTT untuk vulva hygiene
15. Bengkok 2 buah ( 1 buah tempat sampah, 1 buah berisi klorin 0,5%)
16. Reflek hammer
17. Pita ukur / mid line
18. Korentang pada tempatnya
III. PERSIAPAN LINGKUNGAN
19. Memasang sampiran/tutup gordin/jendela/pintu
20. Mengatur udara dan pencahayaan yang mendukung
IV. PELAKSANAAN
21. Mencuci tangan
22. Meletakan alat dekat pasien dan mudah dijangkau
23. Mengatur posisi/sikap pasien senyaman mungkin
ANAMNESA
Identitas pasien
24. Menanyakan identitas pasien: nama, umur, suku bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, golongan darah, alamat rumah, status perkawinan
Keluhan sekarang
25. Menanyakan keluhan sekarang: pengeluaran per-vagina (ai-air, lendir
bercampr darah/show, darah, meconeum), pusing, nyeri, gangguan
kencing, sudah ada his kalau sudah sejak kapan/jarak his dll
Riwayat kehamilan sekarang:
26. Menanyakan HPHT dan siklus menstruasi
27. Menghitung taksiran persalinan dan menginformasikan pada pasien
28. Menanyakan pertama kali merasakan gerakan anak dan pergerakan yang
dirasakan sekarang/terakhir: ......... x/hari/kuat/lemah
29. Menanyakan tempat dan berapa kali ANC selama kehamilan
30. Menanyakan obat-obatan yang diberikan/dikonsumsi (Fe, Vitamin,
termasuk jamu, dll)
31. Mengidentifikasi tanda-tanda bahaya atau penyulit kehamilan
(perdarahan, pecah ketuban, hipertensi/hipotensi, DM, PMS/HIV/AIDS,
penyakit jantung dll),
32. Menanyakan jumlah dan waktu pemberian TT
33. Menanyakan kekhawatiran-kekhawatiran khusus
34. Menanyakan tekanan darah sebelum hamil
35. Menanyakan BB sebelum hamil dan penambahan BB selama hamil
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu untuk pasien yang hamil lebih dari satu kali
36. Menanyakan jumlah kehamilan
37. Menanyakan jumlah & tahun melahirkan.
38. Menanyakan jumlah anak yang hidup, keadaan anak.
39. Menanyakan jumlah & tahun kelahiran prematur dan keguguran (umur
kehamilan & BB masing-masing anak waktu dilahirkan).
40. Menanyakan jenis (spontan, SC, VE/FE), penolong, dan tempat
melahirkan
41. Menanyakan komplikasi pada saat kehamilan, persalinan, dan nifas
(perdarahan, hipertensi/hipotensi, DM, PMS/HIV/AIDS dll)
Riwayat kesehatan/penyakit dahulu
42. Menanyakan riwayat kesehatan keluarga: masalah kardiovaskuler,
hipertensi, diabetes, asthma dll
43. Menanyakan riwayat penyakit menular: TBC, hepatitis, malaria,
PMS/HIV/AIDS, dll
44. Menanyakan jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil, lama
penggunaan, alasan dilepas/berhenti, keluhan selama menggunakan,
rencana kontrasepsi yang akan digunakan nanti.
Riwayat sosial ekonomi dan ADL
45. Menanyakan status perkawinan: umur istri waktu menikah, lamanya dan
jumlah pernikahan; umur suami waktu menikah, lamanya dan jumlah
pernikahan.
46. Menanyakan respon ibu, respon & dukungan keluarga terhadap
persalinan, pengambil keputusan dalam keluarga
47. Menanyakan frekuensi/jenis/porsi makan dan minum, makanan yang
dipantang/ alergi, suplemen yang dikonsumsi (vitamin A), kapan makan
terakhir.
48. Menanyakan frekuensi, warna, konsistensi, bau BAB & BAK
49. Menanyakan kebiasaan tidur, mandi, jenis & ganti pakaian, perawatan
gigi, perawatan payudara, vulva hygiene, merokok, minuman keras/obat
terlarang, alergi obat-obatan kalau ya terhadap obat apa saja
50. Menanyakan beban kerja dan kegiatan sehari-hari
PEMERIKSAAN FISIK
51. Sebelum pemeriksaan fisik menganjurkan pasien untuk kencing
52. Mengukur tinggi dan berat badan
53. Membantu pasien berbaring di tempat tidur pemeriksaan
54. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan
Memeriksa kepala dan leher
55. Menginspeksi: kebersihan & kerontokan rambut, cloasma gravidarum,
sklera, conjungtiva, kebersihan mulut & gigi, caries
56. Mempalpasi palpebra, edema pada mata dan wajah
57. Mempalpasi pembesaran getah bening, JVP, kelenjar tiroid
Memeriksa dada dan payudara
58. Menginspeksi irama napas, dengarkan bunyi nafas dan bunyi jantung
59. Menginspeksi keadaan puting: menonjol/datar/tertarik kedalam
(inverted), bekas luka/trauma/lecet.
60. Menginspeksi areola & mamae: simetris, ukuran, pembengkakan.
61. Mempalpasi daerah payudara: adanya nyeri tekan, masa, pembesaran
limfe
62. Mengkaji pengeluaran: colostrum dengan cara letakkan jari telunjuk &
ibu jari di daerah areola, lalu pijat dan lihat cairan yang keluar.
Ekstremitas atas
63. Menginspeksi keadaan edema pada jari-jari atau kelainan lain
64. Mengajak pasien untuk berjabat tangan dan kaji kekuatan otot
Abdomen
65. Menginspeksi: striae, luka bekas operasi/luka parut, linea, perut gantung
66. Meletakan stateskop pada setiap kuadran abdomen untuk mendengarkan
bising usus selama 1 menit penuh
67. Memposisikan ibu tidur terlentang dengan kedua lutut ditekuk sedikit
dan diusahakan ibu nyaman
68. Posisi pemeriksa menghadap pasien
69. Leopold I:
 Menentukan bagian janin dalam
fundus dengan menelusuri bagian kiri
dan kanan abdomen ke arah fundus
dengan kedua telapak tangan (bila
teraba bulat, keras, melenting berarti
bagian kepala)
 Mengukur TFU menggunakan
jari.
70. Mc Donald: Mengukur TFU dengan menggunakan pita ukur/mid line
dari arah simfisis ke arah fundus (angka nol pita ukur berada di simfisis)
dan Mengukur lingkar perut pasien dengan menggunkan pita ukur.
71. Leopold II: Menentukan letak punggung
janin dengan cara kedua tangan berada
disamping perut ibu, dengan cara
menelusuri tepi uterus, dan tentukan
bagian-bagian janin (bila disebelah kanan
teraba memanjang datar dan sebelah kiri
teraba bagian-bagian kecil kesimpulannya
puka demikian sebaliknya)
72. Leopold III:Menentukan bagian janin
yang berada diuterus bagian bawah,
dengan cara jari tangan kanan pemeriksa
berada pada bagian bawah abdomen dan
jari tangan kiri berada di fundus
 Bila teraba lunak, kurang bulat dan
kurang melenting berarti bagian
bokong. (sebaliknya kepala)
 Pada saat diraba bagian terendah janin
sedikit digoyangkan, bila tidak dapat
digoyangkan maka bagian terendah
janin sudah masuk ke PAP, bila dapat
digoyangkan berarti belum masuk PAP
73. Merubah posisi kaki pasien menjadi lurus dan perawat menghadap ke
arah kaki pasien
74. Leopold IV: Menentukan seberapa jauh
janin sudah masuk PAP dengan cara
mendekatkan ke dua telapak tangan
pemeriksa di atas simfisis pasien dan ikuti
bentuk perabaan (divergen, sejajar,
convergen)
75. Memeriksa durasi, frekuensi, intensitas kontraksi.
76. Mendengarkan bunyi DJJ pada bagian
punggung janin (punctum maksimun).
Hitung jumlah, kekuatan, irama DJJ
selama 1 menit penuh.
77. Merapikan pakaian ibu pada bagian perut
Vulva dan vagina
78. Membantu membuka celana dalam paisen dan memposisikan pasien
dorsal recumbent
79. Memasang sarung tangan steril
80. Membersihkan vulva dan vagina, memisahkan labia mayora &
memeriksa labia minora, klitoris, lubang uretra & introitus vagina untuk
melihat tukak/luka, varises, cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)
yang keluar.
81. Melakukan palpasi pada kelenjar bartholin untuk mengetahui adanya
cairan, pembengkakan, masa atau kista.
82. Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk
mengetahui apakah pasien merasa sakit atau nyeri karena proses ini.
83. Pemeriksaan dalam (hanya dengan indikasi) dengan memasukan jari
tengah disusul telunjuk ke dalam saluran vagina: raba keadaan vagina,
portio, pembukaan/dilatasi serviks, ketuban masih utuh/tidak (warna,
bau), presentasi, posisi, molage, keadaan panggul, dan melepaskan jari
tangan secara pelan-pelan.
84. Melihat keadaan anus fokus pada keadaan haemoroid
85. Mendekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian
lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
86. Merapikan pakaian dalam dan baju ibu, atur pasien pada posisi
senyaman mungkin.
Pemeriksaan ektremitas bawah dan reflek patela
87. Melakukan pemeriksaan kaki kiri dan kaki kanan
 Menginspeksi bentuk, adanya edema, kebersihan, varises
 Mempalpasi adanya edema
 Memeriksa reflek patela dengan mengangkat lutut kanan pasien
menggunakan tangan kiri pemeriksa dan tangan kanan pemeriksa
memegang reflek hammer untuk diketukan pada patela. (untuk melihat
apakah terjadi hypo atau hyper)
88. Menanyakan status emosi pasien, pola koping, pola komunikasi, dan
konsep diri pasien
89. Melakukan salam terminasi
90. Membereskan ala-alat
91. Mencuci tangan
92. Mengidentifikasi data hasil pemeriksaan laboratorium, fokus pada Hb,
hematokrit, kadar elektrolit
93. Melakukan pengelompokan data yang selaras dan mendukung terhadap
munculnya masalah masa intranatal serta dampak yang ditimbulkan
terhadap pemenuhan kebutuhan dasar pasien
 91. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab masalah
94. Menetapkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien sesuai data
subjektif dan objektif yang didapatkan
95. Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan data yang
didapatkan
96. Mencatat hasil pengamatan dalam lembar partograf dan
mendokumentasikan hasil pengkajian pada lembar kerja/status pasien
JUMLAH

Rekomendasi: ................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Nilai :Score yang didapat = …… x 0 ….x 1 + …… x 2 +…… x 3 + …. . x 4= ............x 100% =
Score seharusnya 96 x 4 384

Bandung, ………………...………

Peserta didik Pembimbing/Penguji

(……………………..……….)
(………………………………)

Keterangan:
a. Nilai: - Jika mahasiswa menyiapkan/melakukan dengan benar,tepat waktu,teliti dan percaya diri = 4
- Jika mahasiswa menyiapkan/melakukan dengan benar,tepat waktu dan teliti =3
- Jika mahasiswa menyiapkan/melakukan dengan benar dan tepat waktu =2
- Jika mahasiswa menyiapkan/melakukan tindakan dengan benar =1
- Jika mahasiswa tidak menyiapkan/melakukan =0
b. Nilai absolut batas lulus = 68, dengan catatan prinsip steril mutlak dilakukan dan semua tahapan dikerjakan
 LEMBAR TILIK MANAJEMEN NYERI PERSALINAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat / Program :
Hari / Tanggal :
Penguji :
SKALA
KETE
NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN
RANGAN
0 1 2 3 4
I. PERSIAPAN PASIEN
1. Menyampaikan salam dengan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur manajemen nyeri
3. Melakukan kontrak waktu dengan pasien/keluarga
II. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN
4. Alat tulis
5. Tempat tidur dan 2 buah bantal
6. Suami/keluarga
7. Buku bacaan/Majalah
III. PERSIAPAN LINGKUNGAN
8. Memasang sampiran/tutup gordin/jendela/pintu
9. Mengatur udara dan pencahayaan yang mendukung
IV. PELAKSANAAN MENGATASI NYERI
10. Mencuci tangan
11. Meletakan alat dekat pasien dan mudah dijangkau
12. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi nyeri
13. Mengidentifikasi tingkat nyeri
KENYAMANAN
14. Mengatur posisi/sikap pasien senyaman mungkin
RELAKSASI
15. Memandu pasien menarik nafas panjang dari hidung pada permulaan
kontraksi uterus dan menghembuskan nafas secara perlahan melalui
celah bibir sampai kontraksi mengendur
DISTRAKSI
16. Mengalihkan perhatian dengan menganjurkan pasien membaca atau
bermain kartu atau menganjurkan pasien membayangkan hal-hal yang
menyenangkan
MASSAGE
Effleurage:
17. Mengatur posisi pasien berbaring
atau setengah duduk
18. Meletakkan kedua telapak tangan
pada perut secara bersamaan
digerakkan melingkar dari arah pusat
ke simfisis
19. Meletakkan satu telapak tangan
melingkar satu arah
 Deep Back Massage:
20. Mengatur posisi pasien berbaring
miring
21. Meletakkan bantal diantara lipatan
kaki
22. Kala I: menekan area antara torakal
10 dan lumbal 1 secara mantap,
lepas dan tekan lagi
Kala II: menekan sakrum secara mantap,
lepas dan tekan lagi

Firm Counter Pressure:

23. Mengatur posisi pasien duduk
ditempat tidur
24. Menekan sakrum secara mantap
dengan tangan dikepalkan, lepas
dan tekan lagi

Abdominal lifting:
25. Mengatur posisi ibu berbaring
dengan lutut ditekuk
26. Meletakkan kedua telapak tangan
pada pinggang kiri dan kanan lalu
usapkan ke arah puncak perut

27. Melakukan variasi teknik 2 – 3 variasi

28. Menyesuaikan dengan tingkat kemampuan pasien
29. Memberi penguatan
Memberikan informasi
30. Hal-hal yang timbul pada proses persalinan
31. Alat-alat persalinan
32. Kemajuan persalinan
33. Prosedur yang akan dilakukan
34. Mencuci tangan
35. Mendokumentasikan kegiatan
JUMLAH

Rekomendasi: ................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Nilai :Score yang didapat = …… x 0 ….x 1 + …… x 2 +…… x 3 + …. . x 4= ............x 100% =
Score seharusnya 33 x 4 132
 TANDA TANGAN

PALU, ………………...………

Peserta didik Pembimbing/Penguji

(……………………..……….) (………………………………)

Keterangan:
a. Nilai: - Jika mahasiswa menyiapkan/melakukan dengan benar,tepat waktu,teliti dan percaya diri = 4
- Jika mahasiswa menyiapkan/melakukan dengan benar,tepat waktu dan teliti =3
- Jika mahasiswa menyiapkan/melakukan dengan benar dan tepat waktu =2
- Jika mahasiswa menyiapkan/melakukan tindakan dengan benar =1
- Jika mahasiswa tidak menyiapkan/melakukan =0
b. Nilai absolut batas lulus = 68
 FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA IBU INPARTU
Nama siswa :…………………… Tanggal :……………..
Nim :………………….. No.register :……
Ruangan/RS :…………………..
Diagnose medis:……………

BIODATA
A. identitas istri/ibu

Nama :..........…………………………………………………..……………………
Umur :……………………………………………………………………
Suku/bangsa :………………………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir :………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………….
Penghasilan/bulan :…………………………………………………………………………….
Status perkawinan :………………………………………………………………………….
Perkawinan ke :……………………………………………………………………………
Lamanya :……………………………………………………………………………
Tanggal kunjungan :………………………………….…………………………………………

Alamat :…………………………….………………………………………………

B. identitas suami
Nama :……………………………………………… …………………………

Umur :………………………………………………….. …………………

Suku/bangsa :…………………………………………………..……………

Agama :……………………………………………… ……………………………

Pendidikan terakhir:……………………………………………………. ……………

Pekerjaan :…………………………………………………… ……………………

Penghasilan/bulan :…………………………………………………… ………………………

Status perkawinan :…………………………………………………… ………………………

Persalinan ke : ……………………………………………………………
Lamanya :………………………………………………….…………………………

Alamat :………………………………………………………………………
PENDATAAN
A. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
Keluhan utama :………………………………………………….
Riwayat keluhan utama :…………………………………………………………………..
Riwayat kehamilan yang sekarang:…………………………………………………………
a. G :…………………… P :……………………. A :………………………….
b. HPHT ……………………. Tafsiran persalinan ………………….
c.pergerakan anak yang yang di rasakan ibu :……………………………………………
d. kunjungan yang ke :……………………………………………………………………
e. imunisasi TT :……………………………………………………………………

4. riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas yang lalu :

no Kehamilan Persalinan Anak Riwayat
nifas
umur keadaan Thn Tempat Penolong jenis L/ Lama Keadaan
P menyusui sekarang

5.Pola reproduksi
Menarche Umur :…………………………………………….
Siklus Haid :…………………………………………….teratur/tidak
Lamanya Haid :…………………………………………….
Sifat Darah :…………………………………………….
Dysmenorrhoe :…………………………………………….
6. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami/terutama yang berpengaruh terhadap kehamilan:
………....
Riwayat operasi yang pernah dialami :…………….
Riwayat keluaga Penyakit :TB, Hepatitis, Kejiwaan, DM, Malaria atau penyakit
Riwayat Kehamilan kembar …………………………………………………………………..
7. Pola Kegiatan Sehari-hari:
a.Nutrisi
1..Jenis makanan
2. Frekwens makanan/hari
3. Nafsu makan
4. Makanan pantang
 5. Banyaknya minum/hari
b. Eliminasi
1. Buang air besar (BAB)
2. Frekwensi/hari :………………….warna :…….
3. Konsistensi :……..
4. Buang Air Kecil (BAK)
5.Frekwensi/hari :………………….warna :…….jumlah :……
c. Istrahat dan Tidur
Tidur malam :jam……………s/d…………………
Tidur Siang :jam……………s/d…………………
d. Kebersihan Diri
Penampilan :………………………………………
Mandi/Hari :………………………………………
Sikat gigi/hari :………………………………………
Cuci Rambut/minggu:………………………………………
Ganti pakaian dalam dan luar sehari :……………………..kali
ganti pakaian dalam dan luar sehari ......................................................................kali
5. Rekreasi atau olah raga atau hobby:................................................................................
6.Ketergantungan: Obat:..................................................rokok:……….........................
alkohol/minuman keras:...................................................................................................
7. Hubungan seksual,keluhan ..............................................................................................
8. Riwayat keluarga berencana:
mengerti tentang KB .....................................................................................................
setuju tentang KB ......................................................................................................
pernah menjadi akseptor ........................................................................................
drop out KB, alasannya .............................................................................................

H. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
2.Tekanan arah :......................................................nadi :......................................
3.Pernapasan :.....................................................suhu :.......................................
2.berat badan :..................................................tinggi badan :...............................
3. cara berjalan :............................................................................................................
4. kesadaran umum:.....................................................................................................

I .Inspeksi
Kepala rambut :.................................................................................
Muka pucat :.......................................................................
1.kloasma gravidarum :.......................................................................
2.sianosis :......................................................................
3.Oedema :
kelopak mata :......................................................................
sklera mata :......................................................................
konjugtiva :......................................................................
Mulut dan gigi
1.berbau :...................................................................
 2.jumlah gigi :.....................................................................
3.Caries :......................................................................
4. stomatitis :.......................................................................
Leher
Pembesaran kelenjar :.......................................................................................
Buah dada
bentuknya :...................................................................................
keadaan pting susu :....................................................................................
pengeluaran kolostrum :...........................................................................
Perut
Bentuknya :..................................linea/striae:..............................
Bekas luka operasi :.....................................................................................
Vulva
Oedema :..............................................tanda chadwick .......................
Pengeluaran dari vagina ...........................................................................
Kebersihan ................................................................................................
Prolaps ................................................................................................
Tungkai
Varises .................................................................................................
Oedema ................................................................................................
6. Pemeriksaan panggul luar dan perut
lingkar panggul ...................................................................................
lingkar perut ...................................................................................
distansia spinarum ...................................................................................
distansia cristarum .................................................................................
boudeloque ................................................................................
7. Palpasi menurut leopold
TFU : .................................................................................
Panggung janin :...............................................................................
Bagian terdepan :...............................................................................
Turunnya bagian terdepan :............................................................................
8. Auskultasi
Bunyi jantung :...................................................................................
Frekuensi :.............................................................................................
Lokasi yang paling jelas :..................................................................................
Gerak janin :............................................................................................
Bising rahim :...................................................................................
Bunyi aorta :....................................................................................
Bunyi jantung ibu :...................................................................................
Bunyi paru ibu :...........................................................................

9. Perkusi
Refleks petella :kanan:.......................................................kiri..............
10. Pemeriksaan laboratorium
Darah
1). Hb ................................................................................................
 2). VDRL ................................................................................................
3).GOLONGAN DARAH ........................................................................................
B.URINE
1). Albumin ..................................................................................
2). Reduksi ................................................................................................
3) Plano test ...................................................................................
11.Pemeriksaan rontengen .............................................................................

L. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG DENGAN MENGUNAKAN PATOGRAF

A. Kala I
Lamanya :..............................jam:.......................................menit
Pelepasan tanggal :..............................jam................................................
Tanda vital
Tekanan darah :.............................. nadi :...................................
Pernapasan :..............................suhu :..........................
Palpasi menurut leopold
TFU :.........................................................................
Punggung janini :.........................................................................
Bagian yang terdepan :......................................................................
Turunnya bagian terendah :...............................................................
His (kontraksi uteri)
Tanggal :.................................jam :...................................
Frekuensi :................................lamanya :............................
Intensitas/kekuatanya :.......................................................................
Vaginal touche
Di lakukan oleh :...........................................................................
Idikasi :...........................................................................
Tanggal :..........................................................................
Pembukaan :...........................................................................
Serviks :...........................................................................
Ketuban :..................................................................................
Bagian paling bawah :.................................................................................
Presentasio :..................................................................................
Turunnya hodge :..................................................................................
Kesan panggul :..................................................................................
Rektum :...................................................................................
Pelepasan :..................................................................................

B. Kala II
1. lamanya :.................................jam :..............................menit :................
2. His intersitasnya .......................................................................................................
3. Denyut jantung janin : frekuensi :........................ jumlahnya ................................
Bagian depan :................................presentasio ...........................
Turunnya :................................kesan panggul .........................
Pelepasan lendir........................................................................................
 Ketuban pecah :................................oleh ..........................................
Warnanya :.....................baunya .................jumlahnya..............
Keadaan his :...............................keadaan perineum ...................
Ibu mulai mengedan :..............................caranya mengedan .................
Bayi lahir tanggal :................................jamnya ..................................
Jenis persalinan ..................................................................................
Perdarahan ............................................................................…cc
4. Keadaan bayi
Berat badan lahir :...........................................panjang badan....................
Cacat bawaan : ...........................................................................................
Apgar skor :1 menit setelah lahir :.............................................................
5 menit :......................................................................
Caput suksadenum :...................................................................................
Cephal hematon :......................................................................................
Setelah 5 menit apakah ada mekoneum :..................................................

C. Kala III
lamanya ..................................................................menit
TFU setelah bayi lahir :......................................................................
Katerisasi urine ..................................................................cc
Kontraksi uterus …………….....................................................................
Lahirnya plasenta :tanggal :....................................jam ......................
Pemeriksaan placenta :
Kotiledon .....................................................................
Beratnya .....................................................................
Selaput omnion ......................................................................

Tali pusat
1). Panjang .................................................................cm
2). Keadaan .....................................................................
Tanda vital
1). Tekanan darah ..................................................................
2). Pernapasan ..................................................................
3). Nadi ..................................................................
4). Suhu ..................................................................
f. perdarahan ..................................................................

C. DATA PSIKOLOGIS

Pola interaksi
Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan
Di rencanakan ..............................................................................
Apakah klien cemas dengan persalinannya ....................................
Jenis kelamin yang di harapkan ....................................................
Bantuan pelayanan yang di harapkan:............................................
Kebutuhan kesehatan yang di harapkan :.......................................
 Perawatan payudara agar asi cukup untuk kebutuhan bayi
Bimbingan tentang perawatan bayi
Pelayanan yang telah di berikan :.............................................

D.DATA SOSIAL
1. hubungan dengan keluarga , tentang dan lingkungan .........................................
2. siapa yang paling penting ……………………………………………………….
3. tentang biaya kesehatannya .............................................................................

E.DATA SPIRITUAL
1. Bagaimana melaksanakan ibadah selama hamil .................................................
2. Bagaimanakepercyaan klien terhadap agama yang di anut .................................

Palu,...........................

Mengetahui Yang mengkaji

CI lahan praktek

…………………………. ...................................
 FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
 

Tanggal masuk : ……………………. Jam masuk : ……..…………………….

Ruang/ kelas : ……………………. Kamar No. : ……...……………………
Pengkajian tanggal : ……………………. Jam : ...…………………………

A.    I D E N T I T A S
Nama pasien : …………………….. Nama suami : ………......Ke.…...……...
Umur : …………………….. Umur : …………………………
Suku/Bangsa : …………………….. Suku/Bangsa : ……..…………………..
Agama : …………………….. Agama : ..............………………..
Pendidikan : …………………….. Pendidikan : ……………..…………..
Pekerjaan : …………………….. Pekerjaan : ………..………………..
Alamat : …………………….. Alamat : ..………………………..
Status Perkawinan : ……………………..

B.     STATUS KESEHATAN SAAT INI :

1.      Keluhan Utama : ………………………………………………………………….
2.      Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
3.      Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………….............................
4.      Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
5.      Diagnosa Medik : ………………………………………………………………….

C.    RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI
A.    Riwayat Menstruasi :
        Menarche : umur ……... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
        Banyaknya : …………… lamanya : ………………………….
        HPHT : …………... Keluhan : ………………………….
        HTP

B.     Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Status Obstetri: G…P…A…
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N TAHU Umur Penyulit Jeni penolon penyulit laseras infeks perdaraha jeni Bb Pj
o N Kehamila s g i i n s
n
1 2000 9 bulan - Spt Dukun Perdaraha - _ + Pr 270 49
B n 0 gr cm
2 2002 9 bulan Spt Bidan + epis
B
3 2004 2 bulan - -
Abortus

4 2005 3 bulan - -
Abortus

5 2007 7 bulan SC Dokter

Perdaraha
n
6 2012 Hamil
ini…

C.     Genogram :

2. Riwayat Keluarga Berencana

   Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
   Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ………………………………….…

3.  Riwayat Lingkungan
   Kebersihan : ………………………………………………….
   Bahaya : ………………………………………………….
   Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

4.  Aspek Psikososial :
a.       Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : …………………………………………...
b.      Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?bila ya
bagaimana ………………..……………………………….
c.       Harapan yang ibu inginkan : …………………..……………………………………
d.      Ibu tinggal dengan siapa ………………………………..…………………………..
e.       Siapa orang yang terpenting bagi ibu ………………….…………………………...
f.       Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …….…………………………...
g.      Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) Tidak

5.  Kebutuhan Dasar Khusus* :

1.      Pola nutrisi

a.       Frekwensi makan : …………………………… x/hari
b.      Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan …………………………..
c.       Jenis makanan rumah : ………………………………………………………….
d.      Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ………………………………...
2.      Pola eliminasi
BAK
a.       Frekwensi : ……………………… Kali
b.      Warna : …..…………………..
c.       Keluhan saat BAK : …………………………………………………………….
BAB
a.       Frekwensi : …………………… kali
b.      Warna : ……………………
c.       Bau : ………………………………………………………………….
d.      Konsistensi : …………………………………………………………………
e.       Keluhan : …………………………………………………………………

3.      Pola Personal Hygiene

a.       Mandi
         Frekwensi : ……………………x/hari
         Sabun : ( ) ya ( ) tidak
b.      Oral hygiene
         Frekwensi : …...……………….x/hari
         Waktu : ( ) Pagi( ) Sore ( ) setelah makan
c.       Cuci rambut
         Frekwensi : …………………….x/hari
         Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4.      Pola istirahat dan tidur

         Lama tidur : ………………………. Jam/hari
         Kebiasaan sebelum tidur : ………………………………………………….
         Keluhan : ………………………………………………………………….

5.      Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………..

 Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Jenisnya : …………………………………………………………………
 Frekwensi : ………………………………
 Kegiatan waktu luang : ………………………….
 Keluhan dalam aktifitas : …………………………………………………

6.      Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

         Merokok : ……………………………………..
         Minuman keras : ……………………………………..
         Ketergantungan : ……………………………………..

7.      Pemeriksaan Fisik :

         Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………….
         Tekanan darah : ………………… Nadi : …………….x/menit
         Respirasi : …………………. Suhu : ……………..x/menit
         Berat badan : ……………… kg Tinggi badan : …..………….cm

Head To Toe

Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ………………………………………….
Keluhan : ……………………………………….

Mata :
         Kelopak mata
         Gerakan mata
         Konjungtiva
         Sklera
         Pupil
         Akomudasi
         Lainnya sebutkan
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Hidung :
         Reaksi alergi
         Sinus
         Lainnya sebutkan
Mulut dan Tenggorokan :
         Gigi geligi
         Kesulitan menelan
         Lainnya sebutkan
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Dada dan Axilla

         Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
         Areolla mammae : ………………………………………………………….
         Papila mammae : ………………………………………………………….
         Colostrum : ………………………………………………………….

Pernafasan
         Jalan nafas : ………………………………………………………….
         Suara nafas : ………………………………………………………….
         Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ……………………………………..
         Lainnya sebutkan : ………………………………………………………….

Sirkulasi jantung
         Kecepatan denyut apical
         Irama
         Kelainan bunyi jantung
         Sakit dada
         Timbul
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
: ………………………………………………….
          Lainnya sebutkan : ………………………………………………….

Abdomen
         Mengecil
         Linea & Striae
         Luka bekas operasi
         Kontraksi
         Lainnya sebutkan
: ........…………………………………………………….
: ………………………...………………………………..
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Genitourinary :
         Perineum : ………………………………………………………….
         Vesika urinaria : ………………………………………………………….
         Lainnya sebutkan : ………………………………………………………….

Ekstremitas ( Integumen/Muskuloskletal )
         Turgor kulit : ………………………………………………………………….
         Warna kulit : ………………………………………………………………….
         Kontraktur pada persendian ekstremitas : ………………………………………
         Kesulitan dalam pergerakan : …………………………………………………...
         Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………...

D.    Data Penunjang

1.  Laboratorium : ………………………………………………………….
2.  USG : ………………………………………………………….
3.  Rontgen : ………………………………………………………….
4.  Terapi yang didapat : …...……………………………………………….

E.     Data Tambahan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………

Pemeriksa

( …………………………………………)
 FORMAT REKAPITULASI NILAI PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN
MATERNITAS II

GELOMBANG : ……….. …………………………………..

RS/PUSKESMAS : ………..……………………………………
Ruangan : ……………………………………………..

Komponen Penilaian
N Nama Mahasiswa Kelas Total
o Nilai
LP Rcn As- Respon Sikap Smnr
ADL kep askep2
10% 10% 25% 5% 15 % 15 %

1.

2.

3.

4.

6.

7.

8.

9.

Palu,………………………………………..
CI Ruangan

(…………………………………………)