PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

02 SO
MMMMMMMMMMM MMMMMMMMM INDONESIA/EDISI 2

KARTU IDENTITAS PASIEN TBC

Nama lengkap : TN. KUMARA

NIK :

No. BPJS :

Alamat Lengkap : Jl. Pemuda No.107, Jakarta Timur

No. Telp/ HP : 081 2233 5599

Jenis kelamin : √ L P Umur : 44 tahun

Nama Fasyankes : RS Persahabatan

No. Telp Fasyankes :

Nama PMO : TN. CANDRA

No. Telp/ HP PMO : 081 2233 5544

No. Reg TBC 57

:
Fasyankes
###
No. Reg Kab/Kota :

Provinsi : DKI Jakarta

 KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS

√ Paru Ekstra Paru

Lokasi:

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

√ Baru
Diobati setelah gagal
Kambuh
Diobati setelah putus berobat (loss to follow up)
Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Tanggal Mulai Berobat:

Tanggal Bulan Tahun
2 JULI 2019

Paduan OAT yang Diberikan:

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tgl harus
Tanggal Tahap Pengobatan Jml OAT yang Diberikan
kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Tanggal Perjanjian untuk periksa ulang dahak
Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
1. Tanggal: 21 Agustus 2019
(seminggu sebelum akhir bulan ke: 2 )
2. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting:

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal

Putus berobat (loss to follow

Meninggal up) Tidak dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Fasyankes: