CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN

DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Rahmat Basuki

Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 27 September 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien √
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang √
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko √
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko √
jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada √
keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada √
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
 DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Rahardian Catur

Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 30 September 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien √
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang √
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko √
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko √
jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada √
keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada √
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Budi Ananto

Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 1 Oktober 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
√
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang
√
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada
√
keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
√
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Wuri
Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 2 Oktober 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
√
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang
√
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada
√
keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
√
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Lilik
Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 4 Oktober 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien √
 baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang
√
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada
√
keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
√
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Yuli
Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 5 Oktober 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
√
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang √
 berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada
√
keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
√
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Joko
Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 6 Oktober 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
√
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang
√
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko √
 jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada
√
keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
√
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Ari P
Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 7 Oktober 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
√
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang
√
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko √
 jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada
√
keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
√
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Sarjito
Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 8 Oktober 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
√
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang
√
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada √
 keluarga dan pasien?
5 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
√
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.

CHECKLIST MONITORING KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

Nama : Catur
Ruang : Rawat Inap
Tanggal : 9 Oktober 2021
No Upaya Pencegahan Jatuh Ya Tidak
1 Apakah dilakukan pengkajian risiko jatuh pada pasien
√
baru?
2 Apakah dilakukan identifikasi dan pada pasien yang
√
berisiko jatuh?
3 Apakah dilakukan penandaan pada pasien yang berisiko
√
jatuh?
4 Apakah dikakukan pendampingan pasien yang berisiko
√
jatuh?
5 Apakah dilakukan edukasi pencegahan jatuh pada
√
keluarga dan pasien?
6 Apakah sudah dilakukan upaya pencegahan jatuh pada
pasien?
Pasien berisiko jatuh di rawat jalan dengan melakukan
pendampingan pasien oleh petugas
Pasien berisiko jatuh di rawat inap dengan memasang
√
gelang kuning dan tanda segitiga kuning di tempat tidur,
mengatur posisi tempat tidur paling rendah, roda tempat
tidur pada posisi terkunci, handrail tempat selalu
terpasang, mendekatkan barang dibutuhkan pasien,
menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.