SURVEI MAWAS DIRI

KELURAHAN LUKLUK
TAHUN 2021
Jumlah Sampel : 150KK

I. DATA KELUARGA

1. Jenis Kelamin :

2. Pekerjaan :

3. Pendidikan :
A. AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Jaminan kesehatan yang Anda miliki
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah Ibu/Balita menpunyai buku KIA?

2. Bila mempunyai ibu hamil dimana ibu memeriksakan kehamilannya?

3. Apakah ibu hamil sudah tahu dan mengerti tentang P4K (Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi?

4. Apakah ibu hamil sudah diperiksa Lab lengkap (ANC Terpadu)?

5.Selama kehamilan, Apakah ibu mendapat tablet tambah darah?

6. Apakah anda dan pasangan menggunakan alat kontrasepsi?

7.Bila ya, alat kontrasepsi apa yang anda dan pasangan gunakan?

8. Apakah  memiliki balita 2 tahun ke bawah?

9. Umur anak sekarang?

 10. Apakah anak mendapat imunisasi lengkap sesuai umur?

11. Dimana biasanya memperoleh imunisasi?

12. Adakah efek samping yang pernah dialami Pasca Imunisasi (Jawaban boleh lebih dari
satu)?

13. Apakah keluarga  mempunyai Balita umur 6-59 bulan?

14. Bila Ya, Apakah satu tahun terakhir sudah mendapatkan kapsul Vitamin A?
 15. (Bagi keluarga yg memiliki bayi umur 0-12 bulan) Apakah  bayi anda diberikan ASI
Eksklusif / hanya diberi ASI saja sampai  umur  6 bulan ?

16. Pelayanan kesehatan apa saja yang ingin dilakukan untuk balita dan batita didesa?

17.

18. Apakah posyandu balita masih perlu dilaksanakan?

C. SURVEILANS
19. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit seperti berikut  : 
(Lingkari yang dijawab)

D. RUMAH, LINGKUNGAN DAN PERKESMAS

20. Jenis-jenis kegiatan yang ingin dilaksanakan di lingkungan/untuk kesehatan remaja?

21. Kebiasaan-kebiasaan saat ini yang sering dijumpai pada  remaja yaitu :
22. Menurut bapak/ibu, untuk meningkatkan pengetahuan dalam rangka perubahan prilaku
remaja ke arah yg lebih baik. Apakah perlu diadakan kegiatan  penyuluhan dan
pemberian  informasi kesehatan di kalangan remaja baik langsung maupun melalui tidak
langsung?

23. Apakah keluarga memiliki TOGA (Tanaman Obat Keluarga) minimal 3 jenis?

24. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit
setiap hari?

25. Apakah ada anggota keluarga melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal
1 minggu sekali?
 26. Dimanakah semua anggota keluarga saudara anda Buang Air Besar (BAB)?
Jawab :……………………………………………………………………………….

27. Apakah WC yang saudara gunakan saat ini sudah dilengkapi tempat
penampungan kotoran/septic tank?

28. Apakah semua anggota keluarga terbiasa mencuci tangan pakai sabun?

29. Bagaimana perlakuan sampah pampers (kalua ada) di keluarga saudara?

30. Air apa yang diminum oleh semua anggota keluarga?

31. Apakah di rumah anda tersedia sarana mencuci tangan?

32. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
 33. Apakah keluarga ada yang menderita  tekanan darah tinggi/hipertensi

34. Bila ada, Apakah kelusrgs ysng  menderita hipertensi  tersebuti sudah berobat secara   
       teratur?

E. LANSIA / JIWA
33. Bila dikeluarga yang memiliki lansia berumur 60 tahun keatas apakah secara rutin
memeriksakan  kesehatan ke fasilitas kesehatan?

34. Apakah di keluarga anda ada anggota keluarga yang meanderita gangguan jiwa?
 35. Jika ya, apakah dipasung / tidak dipasung?

36.

37.

38.

39.

40.

41.
42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.
49.

50.