BUPATI BONDOWOSO

PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI BONDOWOSO
NOMOR 17 TAHUN 2021

TENTANG

PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN BUPATI BONDOWOSO

NOMOR 39 TAHUN 2 0 1 7 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
DI KABUPATEN BONDOWOSO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BONDOWOSO,

M enim bang : a. b a h w a se h u b u n g a n d e n g a n m a sa pandem i Corona Virus

D isease 2019 (COVID-19) b elum b erak h ir, d a n u n tu k
k e la n c a ra n penyelen g g araan Pem ilihan K epala Desa
se re n ta k s e rta m en jam in k e sela m a tan m a sy a ra k a t dari
te rp a p a r COVID-19, m a k a p e la k sa n a a n Pem ilihan Kepala
D esa se re n ta k d a la m m a s a p an d em i COVID-19 perlu d ia tu r
se c a ra k h u s u s ;
b. b a h w a d a la m p ro se s p e n ca lo n a n k ep ala d e sa te rh a d a p
k e te n tu a n p e n ca lo n a n d a ri p e ra n g k a t d e sa perlu u n tu k
d ila k u k a n p e n y e m p u m a a n ;
c. b a h w a b e rd a s a rk a n p ertim b an g a n seb ag a im a n a d im a k su d
d a la m h u r u f a d a n h u r u f b, se rta sebagai p e la k sa n a a n
k e te n tu a n P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 72
T a h u n 2020 te n ta n g P e ru b a h a n K edua A tas P e ra tu ra n
M enteri D alam Negeri Nom or 112 T ah u n 2014 te n ta n g
Pem ilihan K epala D esa, perlu m e n e ta p k a n P e ra tu ra n
B u p ati te n ta n g P e ru b a h a n Ketiga A tas P e ra tu ra n B upati
Bondow oso Nom or 39 T a h u n 2017 te n ta n g Pedom an
P e la k sa n a a n Pem ilihan, P en g an g k atan , d a n P em b erh en tian
K epala D esa di K ab u p aten Bondowoso;

M engingat : 1. U n d an g -U n d an g Nom or 12 T ahun 1950 te n ta n g

P e m b en tu k a n D a e ra h -d a e ra h K ab u p aten D alam
L ingkungan Propinsi D jaw a T im ur (Berita N egara T ah u n
1950 N om or 41) se b a g a im a n a telah d iu b a h den g an
U n d an g -U n d an g Nomor 2 T a h u n 1965 (L em baran Negara
R epublik In d o n esia T a h u n 1965 Nomor 19, T am b ah a n
L em baran N egara R epublik In d o n esia Nomor 2730);
2. U ndan g -U n d an g Nomor 6 T a h u n 2014 te n ta n g D esa
(L em baran N egara R epublik Indonesia T a h u n 2014 Nomor
7, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik In d o n esia Nomor
5495) se b a g a im a n a telah d iu b a h d e n g an U ndang-U n d an g
Nom or 11 T ahun 2020 te n ta n g C ipta Kerja
(L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2020 Nomor
245, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik Indonesia
Nom or 6573);
3 . U n d a n g - U n d a n g ...
 -2-

3. U n d an g -U n d an g Nom or 23 T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g
P e m erin tah a n D aerah (L em baran N egara Republik
In d o n esia T a h u n 2014 Nomor 244, T am b ah a n L em baran
N egara R epublik Indonesia Nom or 5587) seb ag aim an a
telah d iu b a h b e b e ra p a kali, te ra k h ir d e n g an U ndang-
U n d a n g Nomor 11 T a h u n 2020 te n ta n g C ipta
Kerja (L em baran N egara R epublik Indonesia T ah u n 2020
Nom or 245, T a m b a h a n L em baran N egara Republik
In d o n esia Nom or 6573);
4. P e ra tu ra n P e m erin tah Nom or 43 T ah u n 2014 te n ta n g
P e ra tu ra n P e la k sa n a a n U ndan g -U n d an g Nomor 6 T ah u n
2014 te n ta n g D esa (L em baran N egara R epublik Indonesia
T a h u n 201 4 Nom or 213, T a m b a h a n L em baran Negara
R epublik In d o n esia Nom or 5539) seb ag a im a n a telah
d iu b a h b e b era p a kali, te ra k h ir den g an P e ra tu ra n
P e m erin tah Nom or 11 T a h u n 2019 te n ta n g P e ru b a h a n
K edua A tas P e ra tu ra n P e m erin tah Nomor 43 T a h u n 2014
te n ta n g P e ra tu ra n P e la k sa n a a n U ndang U ndang Nom or 6
T a h u n 2014 te n ta n g D esa (L em baran N egara Republik
In d o n esia T a h u n 2019 Nom or 4 1 , T am b ah a n L em baran
N egara R epublik In d o n esia Nomor 6321);
5. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 112 T a h u n 2014
te n ta n g Pem ilihan K epala D esa (Berita N egara Republik
In d o n esia T a h u n 2014 Nom or 2092) se b ag a im a n a telah
d iu b a h b e b e ra p a kali, te ra k h ir d e n g an P e ra tu ra n M enteri
D alam Negeri Nomor 72 T a h u n 2020 te n ta n g P e ru b a h a n
K edua A tas P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 112
T a h u n 2014 te n ta n g Pem ilihan Kepala D esa (Berita
N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2020 Nom or 1409);
6. P e ra tu ra n D aerah K ab u p aten Bondow oso Nomor 5 T ah u n
2014 te n ta n g T ata C a ra Pem ilihan, P en g an g k atan , d an
P e m b erh e n tia n K epala D esa (Lem baran D aerah
K ab u p aten Bondow oso T a h u n 2014 N om or 1 Seri E)
se b a g a im a n a telah d iu b a h d e n g an P e ra tu ra n D aerah
K ab u p aten Bondow oso Nomor 3 T ah u n 2017 te n ta n g
P e ru b a h a n A tas P e ra tu ra n D aerah K ab u p aten Bondowoso
Nom or 5 T a h u n 2014 te n ta n g T ata C a ra Pem ilihan,
P en g a n g k atan , dan P em b erh en tian K epala D esa
(L em baran D aerah K ab u p aten Bondow oso T ah u n 2017
Nomor 3, T a m b a h a n L em baran D aerah K abupaten
B ondow oso Nom or 9);
7. P e ra tu ra n D aerah K ab u p aten Bondow oso Nomor 2 T ah u n
2020 te n ta n g B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa (Lem baran
D aerah K ab u p aten Bondow oso T a h u n 2020 Nom or 2,
T a m b a h a n L em baran D aerah K ab u p aten Bondowoso
Nom or 36);

8. Peraturan...
 -3-
8. P e ra tu ra n B u p ati B ondow oso Nomor 39 T a h u n 2017
te n ta n g Pedom an P e la k sa n a a n Pem ilihan, P en g an g k atan ,
dan P em b erh en tian K epala D esa di K abupaten
Bondow oso (Berita D aerah K ab u p aten Bondow oso T ah u n
2017 Nom or 40) se b a g a im a n a telah d iu b a h b e b era p a kali,
te ra k h ir den g an P e ra tu ra n B u p ati Bondow oso Nom or 28
T a h u n 2019 te n ta n g P e ru b a h a n K edua A tas P e ra tu ra n
B u p ati B ondow oso Nom or 39 T a h u n 2017 te n ta n g
Pedom an P e la k sa n a a n P em ilihan, P en g an g k atan , d a n
P e m b erh e n tia n K epala D esa di K ab u p aten Bondowoso
(Berita D aerah K ab u p aten Bondow oso T ah u n 2019 Nomor
28);
9. P e ra tu ra n B u p ati Bondow oso Nomor 107 T ah u n 2020
te n ta n g P e n e ra p a n D isiplin d a n P enegakan H uku m
Protokol K eseh atan Sebagai U paya P encegahan dan
P engendalian Corona Virus D isease 2019 di K abupaten
Bondow oso (Berita D aerah K ab u p aten Bondowoso T ah u n
2020 Nom or 107);

MEMUTUSKAN:

M en etap k an PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN KET1GA ATAS

PERATURAN BUPATI BONDOWOSO NOMOR 39 TAHUN 2017
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
DI KABUPATEN BONDOWOSO.

P asal I

B eb erap a k e te n tu a n d a la m P e ra tu ra n B u p ati Bondowoso

Nom or 39 T a h u n 2017 te n ta n g Pedom an P elak san a an
Pem ilihan, P en g a n g k atan , d a n P em b erh en tian K epala D esa di
K ab u p aten Bondow oso (Berita D aerah K abupaten Bondowoso
T a h u n 2017 Nomor 40) se b a g a im a n a telah d iu b a h b e b erap a
kali, te ra k h ir d e n g an P e ra tu ra n B u p a ti Bondow oso Nomor 28
T a h u n 2019 te n ta n g P e ru b a h a n K edua A tas P e ra tu ra n B up ati
Bondow oso Nom or 39 T a h u n 2017 te n ta n g Pedom an
P e la k sa n a a n P em ilihan, P en g an g k atan , d a n P em berhentian
K epala D esa di K ab u p aten Bondow oso (Berita D aerah
K ab u p aten Bondow oso T a h u n 2019 Nomor 28), d iu b a h
sebagai b erik u t:

1. K eten tu an Pasal 25 d iu b a h sehingga berbunyi sebagai

berikut:

P asal 25

(1) P eran g k a t D esa y a n g m en calo n k an diri dalam

p em ilih an K epala D esa wajib m en g a ju k an cuti k e p ad a
K epala D esa a ta u P e n jab a t Kepala D esa te rh itu n g
sejak yang b e rs a n g k u ta n m e n d a fta r sebagai B akal
C alon K epala D esa sa m p ai den g an selesainya
p e n e ta p a n calon terpilih a ta s p e rm o h o n a n p e ra n g k a t
d e sa y an g b e rs a n g k u ta n .
(2) Permohonan...
 -4-

(2) P e rm o h o n an izin c u ti seb ag a im a n a d im a k su d p a d a

ay at (1) d ia ju k a n k e p ad a K epala D esa a ta u P en jab at
K epala D esa paling lam a 3 (tiga) h a ri sebelu m
m e n d a fta r sebagai b a k a l calon K epala D esa den g an
te m b u sa n k e p a d a C am at.
(3) S u ra t izin c u ti se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
d ite rb itk a n oleh K epala D esa a ta u P en jab at Kepala
D esa p aling la m a sejak y an g b e rs a n g k u ta n te rd a fta r
sebagai b a k a l calon K epala D esa d e n g an te m b u sa n
k e p a d a C am at.
(4) A pabila s u r a t izin c u ti seb ag a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (2) b elu m d ite rb itk a n oleh K epala D esa a ta u
P e n jab a t K epala D esa sa m p ai d e n g an 3 (tiga) hari
sejak p e ra n g k a t d e sa y an g b e rs a n g k u ta n te rd a fta r
sebagai b ak al calon k e p ala d e sa, m ak a b e rd a sa rk a n
te m b u sa n s u r a t p e rm o h o n a n izin c u ti seb ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y at (2), m a k a C am at m en e rb itk a n
s u r a t izin c u ti d im a k su d .
(5) S elam a P e ran g k a t D esa m en jalan i c u ti seb ag aim an a
d im a k su d p a d a ay at (1), tu g a s yang b e rs a n g k u ta n
d iran g k a p oleh P e ran g k a t D esa lain n y a yang
d ite ta p k a n d en g an K e p u tu sa n Kepala Desa.
(6) P e ran g k a t D esa y an g tid a k terpilih m enjadi K epala
D esa, y a n g b e rs a n g k u ta n kem bali m e la k sa n a k a n
tu g a s sebagai p e ra n g k a t d e sa se su a i ja b a ta n n y a , sejak
b e ra k h im y a c u ti se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1).
(7) P e ran g k a t D esa y an g terpilih m enjadi K epala Desa
w ajib m e n g u n d u rk a n diri sebagai p e ra n g k a t d e sa sejak
d ila n tik sebagai K epala D esa.

2. Di a n ta r a BAB III d a n BAB IV d isisip k an 1 (satu) BAB

y a itu BAB I1IA, b e rb u n y i sebagai berikut:

BAB III A
PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM KONDISI BENCANA
NONALAM CORONA VIRUS D ISEASE 2019

3. Di a n ta r a P asal 62 d a n P asal 63 d isisip k an 17 (tu ju h

belas) p a sa l, y a itu P asal 62A, P asal 62B, P asal 62C, Pasal
62D , P asal 62E , P asal 62F , P asal 62G, P asal 62H, Pasal
621, P asal 6 2 J , P asal 62K, P asal 62L, P asal 62M , Pasal
62N, P asal 62 O, P asal 62P, d a n Pasal 62Q b erbu n y i
sebagai berikut:

P asal 6 2 A

(1) P e la k sa n a a n p e m b e n tu k a n P anitia Pem ilihan Kepala

D esa se re n ta k d a la m k o n d isi b e n c a n a no n alam
COV1D-19, te ta p m engacu p a d a k e te n tu a n Pasal 7
d e n g an m e m p e rh a tik a n protokol k e seh a tan .

(2) P anitia...
 -5-

(2) P an itia Pem ilihan K epala D esa seb ag a im a n a d im ak su d

p a d a a y a t (1) terd iri ata s:
a. u n s u r P e ran g k a t D esa;
b. lem baga k e m a sy a ra k a ta n ; d an
c. tokoh m a s y a ra k a t d esa;
d e n g a n m e m p e rh a tik a n k eterw akilan p e rem p u an .
(3) P an itia P em ilihan K epala D esa se b ag a im a n a d im ak su d
p a d a a y a t (1) d a n a y a t (2) b erju m lah 11 (sebelas) oran g
terd iri dari:
a. K etua, m era n g k ap anggota;
b. S e k reta ris, m era n g k ap anggota; d an
c. Anggota 9 (sem bilan) orang.
(4) S a lah s a tu anggota P an itia Pem ilihan Kepala D esa
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3) h u r u f c d a p a t
d itu n ju k sebagai B e n d a h a ra Pengelola K euangan oleh
K etua P an itia P em ilihan K epala Desa.
(5) P e n e n tu a n kedudukan dalam su su n an P an itia
Pem ilihan K epala D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (3) d ite ta p k a n d e n g an ra p a t pem ilihan yang
d ia d a k a n s e c a ra k h u s u s y a n g d a p a t d ite n tu k a n
m elalui m u sy a w a ra h a ta u m elalui m ekanism e
p em ilihan y an g h a siln y a d itu a n g k a n dalam B erita
Acara.
(6) P a n itia P em ilihan K epala D esa se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a ay at (1) selain m em punyai tu g a s d an
k ew en an g an se b a g a im a n a d im a k su d dalam P asal 10
ju g a m em iliki tu g a s d a n k ew enangan u n tu k :
a. m e n e ta p k a n P an itia P em u n g u tan S u a ra ;
b. m e la k u k a n ra p a t te rb u k a p e n g h itu n g a n
re k a p itu la si h a sil p e m u n g u ta n s u a r a b e rd a sa rk a n
B erita A cara Hasil P enghitungan S u a ra dari
m asin g -m asin g TPS d a n m e n e ta p k a n Calon Kepala
D esa Terpilih.
(7) R ap at te rb u k a se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (6)
h u r u f b d ih ad iri oleh:
a. P a n itia P em ilihan K epala Desa;
b. K etua P a n itia P e m u n g u ta n S u ara;
c. C alon K epala D esa;
d. 1 (satu) o ran g sa k si d a ri m asin g -m asin g calon
k e p ala desa;
e. BPD y an g terd iri d ari K etua, Wakil K etua,
S e k reta ris, d a n A nggota BPD paling b an y ak 3 (tiga)
orang;
f. 1 (satu) o ran g perw akilan dari P a n itia Pem ilihan
K abu p aten ;
g. 1 (satu) o ran g d a ri S u b K epanitian K ecam atan;
h. K epala D e s a /P e n ja b a t K epala Desa;
i. U n s u r d ari S a tu a n T ugas COVID-19 Desa.
(8) K e tid ak h ad iran sa la h sa tu u n s u r seb ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (7) dalam ra p a t rek a p itu la si
tid a k m em p en g aru h i k e a b s a h a n hasil p e n g h itu n g an
re k a p itu la si su a ra .

(9)Dalam...
 -6-

(9) D alam h al te rd a p a t p e s e rta ra p a t te rb u k a

se b a g a im a n a d im a k su d pada ayat (7) tid ak
m e n a n d a ta n g a n i B erita A cara, te rm a s u k Calon Kepala
D esa a ta u sak si m asin g -m a sin g calon K epala Desa,
tid a k m e m p e n g aru h i k e a b s a h a n te rh a d a p B erita
A cara d a n h a sil P em ilihan K epala Desa.
(10) K e p u tu sa n ra p a t te rb u k a se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (7) d itu a n g k a n d a la m b e rita a c a ra hasil
p em ilihan K epala D esa y an g d ita n d a ta n g a n i oleh
p e se rta ra p a t te rb u k a .
(11) S ebagian tu g a s d a n k ew enangan P an itia Pem ilihan
K epala D esa se b ag a im a n a d im a k su d d a la m P asal 10
d a p a t d idelegasikan k e p ad a P anitia P em u n g u tan
S u a ra .

P asal 6 2 B

(1) U n tu k k e la n c a ra n p e la k sa n a a n pem ilihan K epala D esa

s e re n ta k d alam k o n d isi b e n c a n a n o n alam COVID-19,
P a n itia P em ilihan K epala D esa p a d a lokasi TPS lain n y a
d ib a n tu oleh P a n itia P e m u n g u ta n S u a ra yang
d ite ta p k a n oleh K etua P a n itia P em ilihan Kepala Desa.
(2) P a n itia P e m u n g u ta n S u a ra se b a g a im a n a d im ak su d
p a d a a y a t (1) p alin g b a n y a k b e tju m la h 7 (tujuh)
oran g , terdiri d a ri u n s u r P eran g k a t D esa, lem baga
k e m a sy a ra k a ta n , d a n tokoh m a s y a ra k a t d e sa den g an
m e m p e rh a tik a n k eterw ak ilan p e rem p u an .
(3) K eanggotaan P a n itia P e m u n g u ta n S u a ra seb ag aim an a
d im a k su d p a d a a y a t (2) terd iri dari:
a. 1 (satu) o ran g sebagai K etua m eran g k ap anggo ta
d ari u n s u r p e ra n g k a t desa;
b. 4 (em pat) o ran g p e la k sa n a ; d a n
c. 2 (dua) o ran g p e tu g a s p e rlin d u n g an m asy ara k at.
(4) D alam h al P a n itia P e m u n g u ta n S u a ra dari u n s u r
p e ra n g k a t d e sa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3)
tid a k m en cu k u p i, d a p a t diisi d a ri u n s u r lainnya.
(5) K etua d a n P e lak san a P an itia P em u n g u tan S u a ra
se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y at (3) h u ru f a dan
h u ru f b sebelum m e la k sa n a k a n tu g a s wajib
m en g an g k at s u m p a h /ja n ji y an g d ip an d u oleh K etua
P an itia P em ilihan K epala D esa, den g an m ateri su m p a h
se b ag a im a n a d im a k su d d alam Pasal 14 a y a t (2).

P asal 62C

P an itia P e m u n g u ta n S u a ra seb ag a im a n a d im a k su d d alam

P asal 62B a y a t (1) m em punyai tu g a s d a n w ew enang
sebagai berikut:
a. m em fasilitasi p e n y ed iaan p e ra la ta n , p erlen g k ap an dan
TPS;
b. m e la k sa n a k a n p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n s u a ra di
TPS;

c .m e n a n d a ta n g a n i...
 -7-

c. m e n a n d a ta n g a n i s u r a t s u a r a a ta s n a m a K etua P anitia
Pem ilihan K epala D esa, den g an contoh form at
se b a g a im a n a te rc a n tu m dalam L am piran yang
m e ru p a k a n b ag ian tid a k te rp isa h k a n d ari P e ra tu ra n
B u p ati ini;
d. m e m b u a t b e rita a c a ra h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra p a d a
TPS y a n g b e rs a n g k u ta n y a n g d ita n d a ta n g a n i oleh
K etua P an itia P e m u n g u ta n S u a ra d a n saksi calon
K epala D esa, d e n g an c o n to h form at seb ag a im a n a
te rc a n tu m d a la m L am piran y an g m e ru p a k a n bagian
tid a k te rp is a h k a n d ari P e ra tu ra n B upati ini;
e. m en y a m p aik an B erita A cara Hasil p e n g h itu n g a n s u a ra
p a d a TPS y an g b e rs a n g k u ta n k e p ad a P an itia Pem ilihan
K epala D esa p a d a s a a t R apat T erb u k a P en g h itu n g an
R ekapitulasi Hasil P e m u n g u ta n S u ara.

P asal 6 2 D

(1) D alam h al p a d a s a a t p e m u n g u ta n s u a ra te rd a p a t
an g g o ta P an itia P em ilihan Kepala D esa d a n /a ta u
P an itia P e m u n g u ta n S u a ra b e rh a la n g a n h a d ir k a re n a
m eninggal d u n ia , sa k it, d a n /a t a u te rp a p a r COVID-19,
m a k a d a p a t d itu n ju k p a n itia pengganti, den g an
k e te n tu a n sebagai b erik u t:
a. u n tu k anggota P a n itia Pem ilihan K epala Desa,
d itu n ju k oleh BPD a ta u Kepala D e sa /P e n ja b a t
K epala D esa se su a i d e n g an k ew enangannya.
b. u n tu k a n g g o ta P an itia P em u n g u tan S u a ra , d itu n ju k
oleh K etua P a n itia P em ilihan Kepala Desa.
(2) P e n u n ju k a n P an itia Pengganti se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1) d ite ta p k a n d e n g an K ep u tu san BPD a ta u
K e p u tu san k e p ala D e s a /P e n ja b a t K epala D esa se su a i
k e w en an g an n y a, d e n g an contoh form at seb ag a im a n a
te rc a n tu m d a la m L am piran y an g m e ru p a k a n bagian
tid a k te rp is a h k a n d a ri P e ra tu ra n B upati ini.

P asal 62 E

(1) B a n tu a n k e u a n g a n k e p ad a P em erintah D esa dalam

Pem ilihan K epala D esa se re n ta k dalam kondisi
b e n c a n a n o n alam COVID-19 d ib e b a n k a n p a d a APBD.
(2) B a n tu a n keuangan k e p ad a P em erintah Desa
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) p e n g g u n aa n n y a
u n tu k :
a. p e n g a d a a n bilik su a ra ;
b. p e n g a d a a n p a p a n p en g u m u m an ;
c. p e n g a d a a n s u r a t su a ra ;
d. p e n g a d a a n ko tak su a ra ;
e. h o n o ra riu m p an itia;
f. p e n g a d a a n k elengkapan p e n e ra p a n protokol
k e s e h a ta n d a n p e ra la ta n lainnya;
g. rap id an tig e n u n tu k p an itia; dan
h. p e n g a m a n a n Pem ilihan K epala Desa.
(3)P enganggaran...
 -8-
(3) P enganggaran b a n tu a n k e u a n g a n k e p a d a P em erintah
D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) h u r u f a
sa m p ai d e n g an h u r u f f d itu a n g k a n d alam ABP D esa,
dan p e n g an g g a ran B a n tu a n keuangan k ep ad a
P e m erin tah D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
h u r u f g d a n h u r u f h m elalui P eran g k at D aerah sesu ai
den g an tu g a s d a n fungsinya.
(4) P e n e ta p a n b e sa ra n biaya Pem ilihan K epala Desa
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) u n tu k m asing-
m asin g d e sa d ite ta p k a n b e rd a sa rk a n ju m la h pem ilih
y an g d ite ta p k a n d e n g an K e p u tu san B upati.
(5) Biaya P em ilihan K epala D esa se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a a y at (1) y an g tid a k dibiayai d ari APBD, d a p a t
d ian g g a rk an pada APB D esa se su a i den g an
k e m a m p u a n k e u a n g a n Desa.

P asal 6 2 F
(1) W aktu p e m u n g u ta n s u a ra diselen g g arak an m ulai
p u k u l 0 7 .0 0 WIB sa m p ai d e n g an p u k u l 14.00 WIB.
(2) W aktu p e n g g u n a a n h a k pilih p a d a m asin g -m asin g TPS
d ila k u k a n se c a ra b e rg iliran /terjad w al, dengan
w a k tu /ja d w a l setiap pem ilih y an g d ite n tu k a n dalam
su ra t undangan.

P asal 6 2 G

(1) D alam kondisi b e n c a n a n o n alam COVID-19, B upati

m e m b e n tu k P an itia Pem ilihan Kepala D esa S e ren ta k
T ingkat K ab u p aten yang d ite ta p k a n dengan
K e p u tu sa n B u p ati, den g an s u s u n a n k eanggotaan
p aling sed ik it terd iri ata s:
a. P engarah;
b. P en an g g u n g jaw ab;
c. K etua;
d. W akil K etua;
e. S ek retaris;
f. A nggota
(2) P a n itia se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) terdiri
dari:
a. u n s u r F orum K oordinasi P im pinan D aerah, yaitu:
1. B upati;
2. p im p in an DPRD;
3. p im p in a n kepolisian;
4. p im p in an k e ja k sa a n ; d an
5. p im p in an s a tu a n teritorial T e n ta ra N asional
In d o n esia di d a e ra h ..
b. s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n COVID-19 K abupaten ;
d an
c. u n s u r te rk a it lainnya.
(3) D alam kondisi P andem i COVID-19, B upati
m e m b e n tu k S u b P an itia Pem ilihan K epala D esa
se re n ta k T ingkat K ecam atan d e n g an su su n an
k e an g g o taa n y an g terdiri dari:
a . p e n g a r a h ...
 -9-

a. P engarah : F orum K oordinasi Pim pinan

K ecam atan.
b. P enan g g u n g jaw ab : C am at
c. K etua S e k re ta ris K ecam atan
d. S ek reta ris K epala Seksi P em erin tah a n
e. Anggota 1. S a tu a n T ugas COVID-19
K ecam atan; d an
2. u n s u r terk ait.
(4) D alam h a l S e k re ta ris K ecam atan d a n /a ta u Kepala
Seksi P e m e rin tah a n p a d a K ecam atan seb ag aim an a
d im a k su d p a d a a y a t (3) h u r u f c d an h u r u f d kosong,
m a k a K etua d a n /a t a u S e k re ta ris d a p a t d itu n ju k d ari
P ejabat S tru k tu ra l lain n y a a ta s u su l C am at.
(5) P an itia P em ilihan T ingkat K ab u p aten seb ag aim an a
d im a k su d p a d a a y a t (2), selain m e la k sa n a k a n tu g a s
pokok verifikasi d a n seleksi B akal Calon K epala D esa
di D aerah , ju g a m e la k sa n a k a n tugas:
a. m e re n c a n a k a n , m en g o o rd in asik an d an
m en y elen g g arak an se m u a ta h a p a n p e la k sa n a a n
p em ilih an K epala D esa di tin g k a t K abupaten;
b. m en y am p aik an u s u la n jadw al p e la k sa n a a n
P em ilihan K epala D esa se re n ta k k e p a d a B upati;
c. m e la k u k a n p ro se s verifikasi te rh a d a p p e re n c a n a a n
b iay a y an g d isa m p a ik a n oleh P an itia Pem ilihan
K epala D esa;
d. m e la k u k a n b im b in g an tek n is p e la k sa n a a n
p em ilih an K epala D esa te rh a d a p P a n itia Pem ilihan
K epala D esa di D esa;
e. m e n e ta p k a n ju m la h s u r a t s u a ra d a n k o tak su a ra ;
f. m em fasilitasi p e n c e ta k a n s u r a t s u a ra d an
p e m b u a ta n k o tak s u a ra se rta p erlengkap an
p em ilihan lainnya;
g. m en y am p aik an s u r a t s u a ra d a n ko tak s u a ra
d a n p erlen g k ap an p em ilihan lain n y a k ep ad a
p a n itia pem ilihan;
h. m em fasilitasi p en y elesaian p e rm a sa la h a n
p em ilih an K epala D esa di D aerah;
i. m e la k u k a n p e n g aw a sa n dan m elapork an
p en y elen g g araan p em ilih an K epala D esa se rta
m en y am p aik an rek o m en d asi k e p ad a B upati;
j. m e la k u k a n e v alu asi d a n p elap o ran p e la k sa n a a n
pem ilihan; d an
k. m e la k sa n a k a n tu g a s d a n w ew enang lain yang
d ite ta p k a n d e n g an K e p u tu sa n B upati.
(6) U n tu k k e la n c a ra n k eg iatan verifikasi d an seleksi,
P a n itia P em ilihan K ab u p aten seb ag a im a n a d im ak su d
p a d a a y a t (2) d a p a t m e n g u su lk a n p e m b e n tu k a n Tim
Verifikasi A dm inistrasi P em ilihan K epala D esa
se re n ta k k e p a d a B upati.
(7) Tim se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y at (6) d ite ta p k a n
d e n g a n K e p u tu sa n B upati.

(8)Tugas...
 -10-

(8) T u g as S u b P a n itia Pem ilihan di K ecam atan

se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (3), m eliputi:
a. m e la k u k a n so sialisasi d a n e d u k a si protokol
k e s e h a ta n dalam p e la k sa n a a n pem ilihan Kepala
D esa k e p a d a p a n itia p em ilihan di D esa,
calon K epala D esa, m a s y a ra k a t D esa d an s a tu a n
tu g a s p e n a n g a n a n COVID-19 D esa se rta u n s u r
te rk a it lainnya;
b. m engaw asi p e n e ra p a n protokol k e se h a ta n dalam
p em ilihan k ep ala d esa; d an
c. m en y a m p aik an h a sil p en g aw asan p e n era p an
protokol k e se h a ta n d a la m pem ilihan kepala d esa
k e p ad a K etua P an itia K abupaten.
(9) K eten tu an m engenai tu g a s P anitia K abupaten
se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (5) h u r u f e, h u r u f f,
d a n h u r u f g p e la k sa n a a n n y a d itu g a sk a n k ep ad a
P an itia Pem ilihan K epala Desa.

P asal 6 2 H

(1) P e lak san a an ta h a p a n pem ilihan Kepala Desa

se re n ta k d a la m kondisi b e n c a n a n o n alam COVID-19
d ila k u k a n d e n g a n p e n e ra p a n protokol k e se h a ta n .
(2) P en erap an protokol k e se h a ta n se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1), m eliputi:
a. p e n g u k u ra n s u h u tu b u h bagi se lu ru h u n s u r
p e la k sa n a , pem ilih, d a n Calon K epala D esa paling
tinggi 37,3° (tiga p u lu h tu ju h kom a tiga d e ra ja t
celcius);
b. p e n g g u n a a n a la t p e lin d u n g diri b e ru p a m a sk e r
y an g m e n u tu p i h id u n g d a n m u lu t hingga dagu
d a n /a t a u d e n g an p e lin d u n g w ajah se rta sa ru n g
ta n g a n sekali p ak ai bagi P anitia Pem ilihan Kepala
D esa d a n pem ilih;
c. p e n y ed iaan te m p a t sa m p a h te rtu tu p di TPS u n tu k
p e m b u a n g an s a ru n g ta n g a n sekali pakai;
d. tid a k m e la k u k a n ja b a t ta n g a n a ta u k o n ta k fisik
s e rta m enjaga ja r a k a n ta r a 1 (satu) sam pai den g an
2 (dua) m eter;
e. m en g h in d ari te ija d in y a k e ru m u n a n b a ik di dalam
m a u p u n lu a r ru a n g a n ;
f. p en y ed iaa n te m p a t cuci ta n g a n d e n g an s a b u n dan
a ir m engalir s e rta h a n d sa n itizer di te m p a t
penyelenggaraan;
g. p a n itia d a n pem ilih m em baw a a la t tu lis m asing-
m asing;
h. m e la k u k a n p en y em p ro tan d isin fek tan p a d a tem p at
p e la k sa n a a n penyelenggaraan sebelum dan setelah
p e la k s a n a a n kegiatan;
i. p e n y u s u n a n ta ta letak te m p a t d u d u k den g an
p e n e ra p a n ja g a ja ra k ;

j. penyediaan...
 -11-
j. p e n y ed iaan ru a n g k h u s u s di a re a p e m u n g u ta n
s u a r a bagi pem ilih b e rs u h u tu b u h lebih dari 37,3°C
(tiga p u lu h tu ju h ko m a tiga d e ra ja t celcius) d an
d ib erik an w ak tu p alin g lam a 30 (tiga puluh) m enit
u n tu k dicek u lan g s u h u tu b u h n y a , dengan
k e te n tu a n :
1. a p ab ila s u h u tu b u h n y a s u d a h tu ru n d an k u ra n g
d ari 37,3°C (tiga p u lu h tu ju h kom a tiga d e ra ja t
celcius), y a n g b e rs a n g k u ta n d a p a t m en g g u n ak an
h a k pilih n y a di TPS y an g tersed ia; d a n
2. a p a b ila s u h u tu b u h n y a m asih a ta u lebih dari
37,3°C (tiga p u lu h tu ju h kom a tiga d e ra ja t
celcius), y an g b e rs a n g k u ta n u n tu k m em berik an
s u a r a di ru a n g k h u s u s y a n g telah d ised iak an .
k. fasilitasi P an itia P e m u n g u ta n S u a ra k ep ad a pem ilih
yang terk o n firm asi positif COVID-19 u n tu k
m e n g g u n a k a n h a k s u a ra n y a di te m p a t tinggalnya
d e n g an m e m p e rh a tik a n protokol k e se h a ta n ;
l. p e n y ed iaan su m b e r d ay a k e se h a ta n sebagai
a n tisip a si k e a d a a n d a ru ra t b e ru p a ob at,
p e rb e k a la n k e s e h a ta n , d an / a t a u personel
y a n g m em iliki k e m a m p u a n di b id an g k e se h a ta n
a ta u tim d a ri S a tu a n T ugas P e n a n g an a n
COVID-19 D esa;
m. fasilitasi rapid te st antigen u n tu k p a n itia Pem ilihan
K epala D esa, P an itia P e m u n g u ta n S u a ra , d a n Calon
K epala D esa;
n. p e n e m p a ta n TPS b e rd a sa rk a n p e n d e k a ta n zonasi
d a n p e n e m p a ta n lokasi TPS b e rd a sa rk a n sistem
k o m u n al d e n g a n k e te n tu a n ja ra k paling d e k a t a n ta r
TPS d a n ja r a k p aling d e k a t a n ta r k o m u n al TPS.
(3) D alam h al h a sil p e n g u k u ra n s u h u tu b u h C alon Kepala
D esa lebih d ari 37,3°C (tiga p u lu h tu ju h kom a tiga
d e ra ja t celcius) a ta u se d an g flu /b a tu k d a n /a ta u
d em am , y a n g b e rs a n g k u ta n d a p a t m eninggalkan TPS
d e n g a n tid a k m en g u ran g i h a k n y a sebagai Calon
K epala D esa y an g b e rh a k dipilih.
(4) D alam h al teija d i p eristiw a seb ag a im a n a d im ak su d
p a d a a y a t (3) m a k a k e h a d ira n y an g b e rs a n g k u ta n
d a p a t d ig a n tik a n d en g an foto y an g b e rsa n g k u ta n
dengan u k u ra n y a n g d ite n tu k a n oleh P anitia
Pem ilihan K epala D esa d a n d a p a t d ilih a t den g an je la s
oleh pem ilih.
Pa sal 621
T a h a p a n Pem ilihan K epala D esa se re n ta k d alam kondisi
b e n c a n a n o n alam COVID-19 y an g m eliputi:
a. p ersiap an ;
b. p en calo n an ;
c. p e m u n g u ta n su a ra ; d an
d. p e n e ta p a n ;
w ajib d ila k sa n a k a n d e n g an protokol k e se h a ta n .
P asal 6 2 J...
 -12-

P asal 62J

Protokol k e s e h a ta n u n tu k ta h a p p e rsiap a n seb ag a im a n a

d im a k su d dalam Pasal 621 h u r u f a, d ik h u s u s k a n dalam
p e m b e n tu k a n P a n itia Pem ilihan K epala D esa d a n Panitia
P e m u n g u ta n S u a ra .

P asal 6 2 K

(1) Protokol K eseh atan u n tu k ta h a p p e n calo n an

se b a g a im a n a d im a k su d dalam Pasal 621 h u r u f b
d ila k s a n a k a n u n tu k keg iatan p e n d a fta ra n ,
p en g am b ilan nom or u ru t, d an kam panye.
(2) P e n e ra p a n protokol k e se h a ta n seb ag aim an a
d im a k su d p a d a a y a t (1) p aling sedikit m eliputi:
a. p a d a k eg iatan p e n d a fta ra n , pengam bilan
n o m o r u r u t d a n k am p an y e, calon K epala Desa
d ila ra n g m e la k u k a n segala b e n tu k keg iatan yang
b e rp o te n si m e n c ip ta k a n k e ru m u n a n d a n su lit
m enjaga ja r a k y a itu d e k la rasi, iring-iringan,
konvoi d a n m en g u n d a n g m a s sa p e n d u k u n g baik
di d a la m m a u p u n di lu a r ru a n g a n ;
b. p a d a k eg iatan K am panye, m e la k u k a n k e te n tu a n
m eliputi:
1) d ila ran g m e la k sa n a k a n k eg iatan b azar, k o n ser,
p e rtu n ju k a n seni b u d a y a, paw ai k e n d a ra a n
b erm o to r s e rta k e g ia tan lom ba d an olah rag a
b ersam a;
2) p e la k sa n a a n K am panye d iu ta m a k a n
m enggunakan m edia cetak d an m edia
elek tro n ik d a n /a t a u m edia sosial;
3) d a la m h al K am panye tid ak d a p a t d ilak u k an
se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a n g k a 2), d a p a t
d ila k s a n a k a n d e n g a n m em b atasi ju m la h p e serta
y a n g h a d ir p alin g b a n y ak 50 (lima puluh)
o ran g d en g an te ta p m e n e rap k a n protokol
k e se h a ta n ;
4) pem bagian b a h a n K am panye h a ru s d alam
k e a d a a n b ersih , d ib u n g k u s d e n g an b a h a n yang
ta h a n te rh a d a p z a t cair, telah d isterilisasi d a n
d a p a t d ise rta i d e n g an id e n tita s calon Kepala
D esa b e ru p a n a m a , g am b ar, n o m o r u r u t d a n
p e sa n C alon K epala Desa;
5) b a h a n K am panye d iu ta m a k a n b e ru p a m ask er,
s a b u n cair, h a n d sanitizer, d isin fek tan b e rb a sis
alkohol 70% (tu ju h p u lu h persen) d a n /a t a u
klorin s e rta s a r a n a cuci ta n g a n ; d a n
6) C alon K epala D esa a ta u p e la k sa n a K am panye
y an g po sitif te rp a p a r COVID-19 d ila ran g terlib at
d a la m k eg iatan K am panye.

(3) Kampanye...
 -13-

(3) K am panye se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)

h u r u f b, d ila k s a n a k a n d e n g an m ateri m engenai
p e n a n g a n a n COVID-19 d a n d a m p a k sosial ekonom i di
Desa.
(4) Pengam bilan n o m o r u r u t se b ag a im a n a d im a k su d pad a
a y a t (2) d ih ad iri oleh:
a. C alon K epala D esa;
b. P a n itia P em ilihan K epala D esa yang terdiri
k e tu a , w akil k e tu a d an an g g o ta p aling b a n y a k 3
(tiga) orang;
c. 1 (satu) o ran g perw akilan P anitia K abupaten;
d. 1 (satu) o ran g perw akilan su b k e p a n itia a n di
k e ca m a tan ;
e. 1 (satu) o ran g perw akilan y an g mem iliki
k e m a m p u a n di b id an g k e se h a ta n a ta u tim dari
S a tu a n T ugas P e n a n g a n a n COVID-19 D esa; d an
f. 1 (satu) o ran g perw akilan d ari Lem baga
K e m asy arak atan Desa.
(5) D alam h a l te rd a p a t u n s u r yang tid a k h a d ir
se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y at (4), d ib u a t
B erita A cara d a n k e tid a k h a d ira n d im a k su d tid a k
b e ra k ib a t p a d a p e m b a ta la n h a sil pengam bilan nom or
u ru t.

P asal 6 2 L

D alam kondisi b e n c a n a n o n alam COVID-19, p a d a w ak tu

m a sa te n a n g P a n itia P em ilihan K epala D esa, P anitia
P e m u n g u ta n S u a ra , d a n C alon K epala D esa d ila k u k a n
rapid te s t s w a b antigen.

P asal 62M
(1) D alam k o n d isi b e n c a n a n o n alam COVID-19, u n tu k
k e la n c a ra n p e la k sa n a a n Pem ilihan K epala D esa,
P an itia P em ilihan K epala Desa:
a. p aling la m b a t 1 (satu) h a ri seb elu m d ila k sa n a k a n
p e m u n g u ta n su a ra :
1. m em p e rsia p k a n TPS se su a i k e b u tu h a n
b e rd a sa rk a n ju m la h pem ilih di te m p a t yang
stra te g is d a n lu a s den g an m em p e rh a tik a n
keam anan, k e te rtib a n , ja ra k tem p u h ,
kenyam anan calon pem ilih, d a n protokol
k e se h a ta n ;
2. p e m b e n tu k a n TPS se b ag a im a n a d im a k su d p a d a
a n g k a 1 d ite ta p k a n sebagai berikut:
a) ju m la h pem ilih p a d a setiap TPS paling ban y ak
500 (lim a ra tu s) DPT;
b) p e n e ta p a n DPT d alam TPS d a p a t d ila k u k a n
d e n g an p e n d e k a ta n zonasi sehingga DPT
d a la m 1 (satu) TPS d a p a t terd iri d ari 1 (satu)
a ta u lebih a s a l d u s u n d alam 1 (satu) desa;

c)lokasi...
 -14-

c) lokasi TPS d a la m p e n e m p a ta n se c a ra k o m u n al
paling b a n y a k 4 (em pat) TPS, d a n ja ra k a n ta r
k o m u n al TPS p aling d e k a t 1.000 (seribu)
m eter.
d) ja r a k a n ta r TPS p aling d e k a t 50 (lima puluh)
m eter.
e) p e n g h itu n g a n ju m la h TPS dalam 1 (satu) d esa
a d a la h ju m la h DPT dibagi k e lip a ta n 500 (lima
ra tu s) DPT se c a ra proporsional.
3. m e la k u k a n gladi b ersih p e la k sa n a a n
p e m u n g u ta n s u a ra , y an g difasilitasi oleh
K ecam atan;
4. m en g ev alu asi se lu ru h p e rsia p a n p e la k sa n a a n
p e m u n g u ta n su a ra .
b. m em p e rsiap k a n p e n a ta a n lokasi d a n p e tu g a s
p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n su a ra;
c. m enyediakan:
1 . p a p a n p e n g u m u m a n y an g m e m u a t nom or u ru t,
foto, d a n n a m a C alon K epala Desa;
2. S u ra t s u a r a y an g m e m u a t nom or u ru t, foto, dan
n a m a C alon K epala D esa yang d ita n d a ta n g a n i
oleh K etua P an itia Pem ilihan K epala D esa a ta u
d ita n d a ta n g a n i oleh K etua P anitia P em u n g u tan
S u a ra a ta s n a m a K etua Pem ilihan K epala D esa
sebagai s u ra t s u a ra y an g sah ;
3. k o tak s u a r a y a n g u k u ra n n y a d ise su a ik a n den g an
k e b u tu h a n b e rik u t kun cin y a;
4. Bilik s u a r a d a n p erlen g k ap an u n tu k m ela k u k an
p en co b lo san a ta u p em b erian s u a ra , a n ta r a lain:
a) m eja;
b) b a n ta la n (alas coblos); d an
c) a la t p en co b lo san b e ru p a p aku.
5. T in ta sebagai ta n d a b u k ti telah m em b erik an h ak
su a ra ;
6. P ap an tu b s u n tu k p e n g h itu n g a n su a ra ; d an
7. 1 (satu) foto Calon K epala D esa b e rw arn a u k u ra n
20R p a d a se tia p TPS;
8. B lanko B erita A cara P en g h itu n g an S u ara.
(2) S u ra t s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
h u r u f c a n g k a 2 d ib u a t d e n g an w a rn a b e rb e d a a ta u
d e n g a n d ib eri ta n d a h u r u f alfab et (m isalnya h u r u f A,
h u r u f B, d a n se teru sn y a ) se su a i d e n g an ju m la h
D u s u n d e sa se te m p a t.
(3) K otak S u a ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
h u r u f c a n g k a 3 d a p a t d iberi w a m a a ta u ta n d a h u r u f
alfa b et (m isalnya h u r u f A, h u r u f B, d a n se teru sn y a )
y a n g s a m a d e n g an s u r a t u n d a n g a n a ta u s u r a t s u a r a
se su a i d e n g a n ju m la h D u s u n d e sa se tem p at.
(4) S u ra t s u a r a s e b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
d ib u a t se b a n y a k ju m la h pem ilih y an g d ite ta p k a n
d a la m DPT d ita m b a h 2 % (dua p er se ra tu s) sebagai
s u r a t s u a r a c ad a n g a n .

(5) Foto...
 -15-

(5) Foto C alon K epala D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a

a y a t (1) h u r u f c a n g k a 7 diberi n o m o r u r u t Calon
K epala D esa d a n d ite m p a tk a n p a d a lokasi yang
s tra te g is d a n m u d a h d ilih a t oleh pem ilih.
(6) P ad a s a a t p e m u n g u ta n s u a ra , C alon K epala D esa
y a n g h a d ir m e n e m p a ti te m p a t d u d u k p a d a TPS yang
d ite n tu k a n oleh P a n itia P em ilihan K epala Desa.

P asal 6 2 N

(1) P e n e ra p a n protokol k e s e h a ta n u n tu k ta h a p p e m u n g u ta n
s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 621 h u r u f c,
d e n g an m ekanim e m eliputi:
a. m e la k u k a n identifikasi k o n d isi k e se h a ta n te rh a d a p
d a fta r pem ilih te ta p y an g berdom isili d a n berak tifitas
di lu a r Desa;
b. tersed ian y a p e m b a ta s tra n s p a ra n p a d a m eja p an itia
p em ilih an K epala D esa u n tu k m enghind ari
te rja d ik o n ta k la n g su n g a n ta r a p a n itia den g an
pem ilih;
c. m e n e ta p k a n w a k tu p e m u n g u ta n s u a ra d ise su a ik a n
d e n g a n ju m la h pem ilih, jik a pem ilih tid ak h a d ir
se su a i w a k tu y an g telah d ite n tu k a n te ta p d a p a t
m em b erik an h a k pilih di a k h ir w a k tu p e m u n g u ta n
su a ra ;
d. p e m u n g u ta n s u a ra w ajib m em p ertim b an g k an kondisi
dem ografi D esa, zo n a p e n y eb a ran Corona Virus
D isease 2 0 1 9 s e rta p e n y u s u n a n ta ta letak te m p a t
d u d u k d e n g a n m e m p e rh a tik a n p e n e ra p a n ja g a ja ra k ;
e. bagi pem ilih y an g s u d a h m ela k u k an h a k pilih
dib erik an tin ta d e n g an m e n g g u n a k an a la t tetes;
dan
f. b e rk a s d o k u m en d a n /a t a u p erlen g k ap an se c a ra Fisik
y an g d isa m p a ik a n d ib u n g k u s d e n g an b a h a n yang
ta h a n te rh a d a p z a t cair.
(2) S a a t p ro se s p e rh itu n g a n s u a ra , d ih ad iri oleh:
a. C alon K epala D esa didam pingi 1 (satu) o ran g saksi;
b. P an itia P em ilihan di D esa;
c. BPD y an g terd iri d ari k e tu a , w akil k e tu a d an
anggota p aling b a n y a k 3 (tiga) orang;
d. 1 (satu) o ran g p erw ak ilan P a n itia K abupaten;
e. 1 (satu) o ran g perw akilan su b k e p a n itia a n di
k e ca m a tan ;
f. 1 (satu) o ran g perw akilan y an g m em iliki
k e m a m p u a n di b id an g k e se h a ta n a ta u tim dari
s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n Corona Virus D isease
2019 D esa; d an
g. 1 (satu) o ran g perw akilan d ari Lem baga
K e m asy a ra k atan Desa.
(3) D alam hal te rd a p a t u n su r yang tidak h a d ir
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2), d ib u a t dalam
b e rita acara.

(4)Pelantikan...
 -16-

(4) P elan tik an K epala D esa terpilih d ila k sa n a k a n se c a ra la n g su n g

a ta u v irtu a l/e le k tro n ik .
(5) D alam hal p e la n tik a n K epala D esa terpilih
d ila k s a n a k a n se c a ra lan g su n g , p ro se s p e la n tik a n dihadiri
oleh:
a. calon K epala D esa terpilih b e rsa m a 1 (satu) o ran g
pendam ping;
b. forum k o m u n ik a si p im p in an d aera h ;
c. cam at;
d. p e ra n g k a t a c a ra ; d an
e. u n d a n g a n lainnya.
(6) P elan tik an se c a ra la n g su n g seb ag a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (5) d e n g a n m em p e rtim b an g k a n ja ra k d a n k a p a sita s
ru a n g a n p aling b a n y a k d ih ad iri 50% (lima p u lu h persen).

P asal 62 O

(1) C alon K epala D esa, P a n itia Pem ilihan K epala D esa,

p e n d u k u n g d a n u n s u r lain y an g m elanggar protokol
k e s e h a ta n se b a g a im a n a d im a k su d dalam P asal 62H,
P asal 6 2 J , P asal 62K, d a n P asal 62N dikenai san k si.
(2) S a n k si se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1), m eliputi:
a. te g u ra n lisan;
b. te g u ra n te rtu lis I;
c. te g u ra n te rtu lis 11; dan
d. diskualifikasi.
(3) S a n k si te g u ra n lisan se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
h u r u f a d ik e n a k a n k e p ad a calon kepala d e sa, p e n d u k u n g ,
d a n u n s u r lain y an g te rlib a t oleh P an itia Pem ilihan K epala
Desa.
(4) S a n k si te g u ra n lisan se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
h u r u f a d ik e n a k a n k e p ad a P anitia Pem ilihan K epala D esa oleh
s u b k e p a n itia a n di k e c a m a tan .
(5) S a n k si te g u ra n te rtu lis I se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
h u r u f b d ik e n a k a n k e p a d a calon k e p ala d esa oleh su b
k e p a n itia a n di k e c a m a ta n b e rd a sa rk a n lap o ran dari P anitia
Pem ilihan K epala Desa.
(6) S a n k si te g u ra n te rtu lis II se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at
(2) h u r u f c d ik e n a k a n k e p a d a calon k ep ala d e sa oleh b u p a ti
b e rd a sa rk a n rek o m en d asi d ari P an itia Pem ilihan K abupaten
a ta s lap o ra n d ari s u b k e p a n itia a n di k e ca m a tan .
(7) S a n k si d isk u alifik asi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
h u r u f d d ik e n a k a n k e p a d a calon kepala d e sa oleh B upati
b e rd a s a rk a n rek o m e n d asi d ari P anitia K ab u p aten a ta s
lap o ran d ari s u b k e p a n itia a n di k e ca m a tan d a n S a tu a n T ugas
P e n a n g a n a n Corona Virus D isease 2019.
(8) K h u su s u n tu k p e n ja tu h a n sa n k si bagi P an itia Pem ilihan
K epala D esa se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1), tid ak
m en g esam p in g k an p e n ja tu h a n sa n k si seb ag aim an a d im a k su d
d a la m P asal 15 a p a b ila P an itia Pem ilihan K epala D esa tid a k
m e la k sa n a k a n kew ajiban se b ag a im a n a d im a k su d dalam
Pasal 9, d a n tu g a s s e rta k e w ajib an an seb ag a im a n a d im a k su d
d alam Pasal 10.
Pasal 62 P...
 -17-

P asal 62 P

B upati selak u K etua S a tu a n T ugas P en an g an an Corona

Virus D isease 2019 K ab u p aten B ondow oso b e rd a sa rk a n
rek o m e n d asi d ari P a n itia K abupaten d a p a t m e n u n d a
p e la k sa n a a n p em ilih an K epala D esa jik a situ asi
penanganan protokol k e se h a ta n p e n ce g ah a n dan
p en g en d alian Corona Virus D isease 2019 tid ak d a p a t
d ik en d alik an .

P asal 62Q

(1) B upati m ela p o rk a n p e la k sa n a a n Pem ilihan K epala D esa

k e p a d a G u b e m u r J a w a T im u r d a n M enteri Dalam
Negeri m elalui D irek to rat Je n d e ra l B ina P em erin tah an
Desa.
(2) L aporan se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), m eliputi:
a. L aporan h a sil p e rsia p a n Pem ilihan K epala D esa
p alin g la m a 14 (em pat belas) h a ri sebelu m
p e la k sa n a a n ta h a p a n p e m u n g u ta n s u a r a dan
p e rh itu n g a n su a ra ; d an
b. L aporan p e la k sa n a a n Pem ilihan K epala D esa paling
la m a 14 (em pat belas) h a ri setelah p e la k sa n a a n
ta h a p a n p e la n tik a n K epala D esa terpilih.

4. D ia n ta ra P asal 120 d a n Pasal 121 d isisip k an 2 (dua)

p a sa l, y a k n i P asal 120A d a n P asal 120B b erbunyi sebagai
berikut:

P asal 120A

K eten tu an m engenai P em ilihan K epala D esa dalam

b e n c a n a non alam COV1D 19 b e rla k u sa m p ai b era k h irn y a
m a s a s ta tu s k a d a a n d a ru r a t b e n c a n a y an g d ite tap k a n
oleh Presiden.

Pasal 120B

(1) T ek n is Pem ilihan K epala D esa dalam b e n c a n a non

a la m COV1D 19 se p a n ja n g b elum d ia tu r dalam
P e ra tu ra n B u p ati ini, te rm a s u k m ekan ism e
p e n g g u n a a n h a k s u a ra pem ilih y an g te rp a p a r COVID-
19, d a p a t d ia tu r dalam T ata T ertib Pem ilihan Kepala
D esa y an g d ite ta p k a n oleh K etua P an itia Pem ilihan
K epala D esa y an g d ifasilitasi oleh C am at.
(2) T ata T ertib Pem ilihan K epala D esa seb ag aim an a
d im a k su d p a d a a y a t (1) b erlak u m engikat bagi P anitia,
Pem ilih, d a n Calon Kepala Desa.
(3) T a ta T ertib P em ilihan K epala D esa seb ag aim an a
d im a k su d p a d a a y a t (1) d iso sialisasik an k e p ad a
an g g o ta P anitia, Pem ilih, d a n Calon Kepala Desa.

Pasal II...
 -18-

P asal II

P e ra tu ra n B u p ati ini m ulai b erlaku pada tanggal

d iu n d a n g k a n .
Agar se tia p o ran g m e n g e tah u in y a, m e m e rin ta h k a n
p e n g u n d a n g a n P e ra tu ra n B u p ati ini den g an p e n e m p a ta n n y a
dalam B erita D aerah K ab u p aten Bondowoso.

D itetap k an di Bondowoso
p a d a tanggal \A A pnl ,3 0 * 1

D iu n d a n g k a n di Bondow oso
 -1-

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI BONDOWOSO
NOMOR \1 TAHUN 2021
TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN BUPATI
BONDOWOSO NOMOR 39 TAHUN 2017
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, DAN PEMBERHENTIAN
KEPALA DESA DI KABUPATEN BONDOWOSO

DAFTAR CONTOH FORMAT ADMINISTRASI PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK

DALAM KONDISI BENCANA NONALAM COVID-19

1. C o ntoh S u ra t S u a ra y an g D ita n d a ta n g a n i Oleh P anitia Pem ilihan Kepala D esa;

2. C o ntoh S u ra t S u a ra y an g D ita n d a ta n g a n i O leh P anitia P em u n g u tan S u a ra a ta s
n a m a K etua P an itia P em ilihan K epala Desa;
3. F o rm at P ap an P en g h itu n g a n S u a ra Pem ilihan K epala D esa di T em pat
P em u n g u ta n S u a ra;
4. B erita A cara Hasil P en g h itu n g a n S u a ra;
5. B erita A cara P e la k sa n a a n R ap at T e rb u k a P en g h itu n g an R ekapitulasi Hasil
P e m u n g u ta n S u a ra P em ilihan K epala Desa;
6. D aftar H adir P eserta R ap at T erb u k a P e n g h itu n g a n R ek ap itu lasi Hasil
P e m u n g u ta n S u a r a Pem ilihan K epala Desa;
7. F o rm at P ap an R ek ap itu lasi P e n g h itu n g a n S u a ra Pem ilihan K epala Desa;
8. B lanko R ek ap itu lasi P en g h itu n g a n S u a ra Pem ilihan K epala Desa.
 -2-

1. CONTOH SURAT SUARA YANG DITANDATANGANI OLEH PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA

SURAT SUARA
P E M IL IH A N K E P A L A D E S A

Surat suara menggunakan kertas dengan ukuran minimal V2 (setengah) folio

1. Halaman dalam berisi
- Setengah halam an bagian atas untuk SURAT SUARA
tulisan
- Setengah halam an bagian bawah untuk Nomor urut, Foto dan Nama Calon
tulisan
- Dipojok kanan atas Tanda H uruf alphabet sesuai dengan
jum lah du su n (A,B,C dst)

SUARAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA...................
KECAMATAN................ KABUPATEN BONDOWOSO

1 2 3 4 5
Foto Foto Foto Foto Foto
calon calon calon calon calon

MEGA HADI SUSANTO JUMAEDI REINALDI

2. Halaman luar berisi

- Sepertiga dari setengah halam an bagian : SURAT SUARA
a ta s kiri untuk tulisan
- Sepertiga dari setengah halam an bagian : Panitia Pemilihan Kepala Desa
a ta s tengah untuk tulisan

PANITIA
PEMILIHAN KEPALA
DESA............................
KECAMATAN...........
KABUPATEN
SU R A T SU A R A
BONDOWOSO
P E M I L IH A N K E P A L A
Ketua,
D E S A ......................
K E C A M A T A N .................
KABUPATEN
BO ND O W O SO (stc m p e l d ita n d a ta n g a n i)
 -3-

2. CONTOH SURAT SUARA YANG DITANDATANGANI OLEH PANITIA

PEMUNGUTAN SUARA ATAS NAMA KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA

SURAT SUARA
P E M IL IH A N K E P A L A D E S A

Surat suara menggunakan kertas dengan ukuran minimal V2 (setengah) folio

1. Halaman dalam berisi
- Setengah halam an bagian a ta s untuk : SURAT SUARA
tulisan
- Setengah halam an bagian bawah u n tu k : Nomor urut, Foto dan Nama Calon
tulisan
- Dipojok kanan atas : Tanda H uruf alphabet sesuai dengan
jum lah d u su n (A,B,C dst)

SUARAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA...................
KECAMATAN................ KABUPATEN BONDOWOSO

1 2 3 4 5
Foto Foto Foto Foto Foto
calon calon calon calon calon

RIZKY INTAN QOYYIM EKO WIWIK

2. Halam an luar berisi

- Sepertiga dari setengah halam an bagian : SURAT SUARA
atas kiri untuk tulisan
- Sepertiga dari setengah halam an bagian : Panitia Pemilihan Kepala Desa
a ta s tengah untuk tulisan

a.n.
KETUA PANITIA
PEMILIHAN KEPALA
DESA............................
KECAMATAN...........
SU R A T SU A R A KABUPATEN
P E M I L IH A N K E P A L A BONDOWOSO
D E S A ..................... Ketua Pantia
K E C A M A T A N ................. Pem ungutan Suara,
KABUPATEN
BO ND O W O SO

(ste m p e l d ita n d a ta n g a n i)
 -4-

3. FORMAT PAPAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

I. PEROLEHAN SUARA CALON:

TPS:

N o .......... N am a :
B a r is PEROLEHAN SU AR A SAH JUM LAH

1. $» 1f t 1f t ip , j j if t n ft mi 50
2. lif t lift lif t lif t lif t lif t nr nn
W nn 50
3. ... ■nVft. lift
_v__ lif t lif t //ft lif t lift f t j r ~ i ¥ w 50
4. J ft lift lif t lif t /In //ft n r lif t if t mi 50
5. n ft
--v--- lift lift lif t lif t n ft n t lif t mi 50
lif t lif t lif t lif t lif t nn nn nn nn w 50
7. mi llll llll llll nn in 28
8.
dst.

J U M L A H 328

Jum la h d isesu aikan de nga n p e ro le h a n ju m la h su a ra C alon Kepala Desa

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA.......
KECAMATAN.........................KABUPATEN BONDOWOSO

K etua S ek reta ris

S aksi

1.
2 .
( .............................................. )
3.
( .............................................. )
4.
5.
 -5-

II S U A R A T I D A K S A H :

B a r is P E R O L E H A N S U A R A T ID A K S A H JUM LAH

1. WJ wj WJ WJ WJ WJ WJ WJ rm WJ 50
dst.
J U M L A H 50

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA...............
KECAMATAN.........................KABUPATEN BONDOWOSO

K etua

S ak si

1. (
2 .
(
3. ( )
4. (
5. (
 -6-

4 . BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN SUARA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA........
KECAMATAN.................KABUPATEN BONDOWOSO
S e k re ta ria t : J1.............................................................. Telp...Kode Pos...

T P S :...
BERITA ACARA
HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN........... KABUPATEN BONDOWOSO

P ad a h a ri ini ............... tanggal ................................ ta h u n ................

b e rte m p a t di TPS D esa .................................., K ecam atan ..........................,
K ab u p aten Bondow oso P an itia P e m u n g u ta n S u a ra Pem ilihan K epala Desa,
.................... K e c a m a ta n ................................ , K ab u p aten Bondowoso, telah
m e la k sa n a k a n p e m u n g u t a n d a n p e n g h itu n g a n s u a r a Pem ilihan K epala D esa,
d e n g an u ra ia n p e la k s a n a a n seb ag ai b erik u t:
1. P e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a ra d ila k s a n a k a n m ulai p u k u l ............. WIB dan
d itu tu p p a d a p u k u l.............WIB;
2. D alam p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a r a telah d ila k u k a n p e rp a n jan g a n w aktu
se lam a ....... m en it (d ic a n tu m k a n a p ab ila terjadi p e rp a n jan g a n w aktu
p e m u n g u ta n s u a ra k a re n a tid a k m em e n u h i quorum );
3. S etelah p e m u n g u ta n s u a r a selesai d a n d itu tu p , d ila n ju tk a n dengan proses
p e n g h itu n g a n s u a ra d e n g a n u ra ia n sebagai b erik u t:
a. jum lah daftar pemilih tetap sebanyak : ......orang;
b. jum lah pemilih yang hadir dan m enggunakan hak pilihnya : ............ orang;
c. jum lah pemilih yang tidak hadir :............ orang;
d. jum lah su ra t su ara : lembar;
e. jum lah su ra t su ara yang diberikan kepada pemilih : .............. lembar;
f. jum lah su ra t su ara yang m asuk : lembar;
g. jum lah su ra t su ara yang rusak : lembar;
h. jum lah su ra t su ara yang salah coblos : lembar;
i. jum lah suara yang sah : .............. lembar;
j. jum lah suara yang tidak sah : lembar;
4. B e rd a sa rk a n h a sil p e n g h itu n g a n s u a r a sa h , p ero leh an s u a ra m asing-m asin g
C alon p a d a TPS :... a d a la h sebagai berikut:
a. Sdr. ........................ N om or U ru t.............. , m em peroleh ..........
(................................................. ) s u a ra .
b. Sdr. ....................... N om or U ru t............... , m em peroleh ..........
(................................................. ) s u a ra .
c. S d r................................... N om or U ru t.............. , m em peroleh ..........
(................................................. ) s u a ra .
d. Sdr. N om or U ru t m em peroleh
...) s u a ra .
J u m la h .......... (.................................................) s u a ra .
5. S e su a i h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra pad a TPS:... sebagaim ana d im ak su d pada
an g k a 4 m a k a Calon K epala D esa y an g m em peroleh s u a ra te rb a n y a k a d a la h
C alon K epala D esa Nomor U ru t .......... ( ..................... ) y ak n i Sdr.
d e n g a n p e ro le h a n s u a r a se b a n y a k .........................
( ) su a ra ;
 -7-

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t sebagai lap o ra n k e p ad a K etua Pem ilihan

K epala D e s a ..................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA...............
KECAMATAN.........................KABUPATEN BONDOWOSO

K etua

sa k si

1. ( )
2 .
( )
3. (
4. (
5. (
 -8-

5. BERITA ACARA PELAKSANAAN RAPAT TERBUKA PENGHITUNGAN

REKAPITULASI HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA
P E M I L I H A N K E P A L A D E S A .................
KECAMATAN .................KABUPATEN BONDOWOSO
S e k r e ta r ia t: J1.............................................................. Telp...Kode Pos...

BERITA ACARA
PELAKSANAAN RAP AT TERBUKA PENGHITUNGAN REKAPITULASI
HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

P ad a h a ri ini ............... tanggal ................................ ta h u n ................

b e rte m p a t di D esa ........................ , K ecam atan .........................., K abupaten Bondowoso
telah d ila k sa n a k a n R ap at T e rb u k a P e n g h itu n g a n R ek ap itu lasi H asil P e m u n g u ta n
S u a r a Pem ilihan K epala D e s a ..... , d e n g an u ra ia n p e la k sa n a a n sebagai berikut:
1. P e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a r a Pem ilihan K epala D esa..... d ila k sa n a k a n
m ulai p u k u l .............W1B d a n d itu tu p p a d a p u k u l...............W1B;
2. D alam p e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a ra telah d ila k u k a n p e rp a n jan g a n w aktu
se lam a ....... m en it (d ic a n tu m k a n a p ab ila teija d i p e rp a n ja n g a n w aktu
p e m u n g u ta n s u a r a k a re n a tid a k m em e n u h i quorum );
3. S etelah p e m u n g u ta n s u a r a p a d a m asin g -m a sin g TPS selesai d a n d itu tu p ,
d ila n ju tk a n d e n g an R ap at T e rb u k a P e n g h itu n g a n R ek ap itu lasi Hasil
P e m u n g u ta n S u a ra Pem ilihan K epala D e sa .......d e n g an u ra ia n sebagai berikut:
a. jum lah pemilih tetap sebanyak : .............. orang;
b. jum lah pemilih yang hadir dan m enggunakan hak pilihnya : .............. orang;
c. jum lah pemilih yang tidak hadir : .............. orang;
d. jum lah su ra t su ara : ...............lembar;
e. jum lah su ra t su ara yang diberikan kepada pemilih : ...............lembar;
f. jum lah su rat su ara yang m asuk : lembar;
g. jum lah su ra t suara yang rusak : lembar;
h. jum lah su ra t suara yang salah coblos : lembar;
i. jum lah su ara yang sah : ...............lembar;
j. jum lah suara yang tidak sah : lembar;
4. B e rd a sa rk a n h asil re k a p itu la si p e n g h itu n g a n s u a ra sa h , p ero leh an s u a ra
m asin g -m asin g C alon a d a la h sebagai berikut:
a. Sdr. ........................ N om or U ru t , m em peroleh .........
(..................................................) s u a ra .
b. Sdr. ....................... N om or U ru t............... , m em peroleh ..........
(................................................. ) s u a ra .
c. Sdr. ........................ N om or U rut m em peroleh
(.................................................) s u a ra .
d. S d r................................. N om or U ru t m em peroleh
(.................................................. ) s u a ra .
J u m la h ...........(...................................................) s u a ra .
5. S e su a i h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra seb ag aim an a d im aksud p a d a an g k a 4 m ak a
C alon K epala D esa y an g m em peroleh s u a r a te rb a n y a k a d a la h Calon Kepala
D esa Nom or U ru t .......... ( ...................... ) y a k n i S d r...............................................
d e n g a n p e ro le h a n s u a r a se b a n y a k .......................... ( ..................................... )
su a ra ;
 -9-

6. D engan m e n d a s a rk a n p a d a P e ra tu ra n D aerah K a b u p aten Bondow oso Nom or 5

T a h u n 2 014 te n ta n g T ata C a ra P em ilihan, P en g an g k atan , d a n P em b erh en tian
K epala D esa se b ag a im a n a te la h d iu b a h d en g an P e ra tu ra n D aerah K abup aten
B ondow oso Nom or 3 T a h u n 2017 d a n P e ra tu ra n B u p ati Bondowoso Nom or 39
T a h u n 2 017 te n ta n g P edom an P e rla k s a n a a n Pem ilihan, P en g a n g k atan , d an
P e m b erh e n tia n K epala D esa di K a b u p ate n Bondow oso se b ag a im a n a telah
d iu b a h b e b e ra p a kali d iu b a h , te ra k h ir d e n g a n P e ra tu ra n B u p ati Bondow oso
Nom or ... T a h u n 2 0 2 1 , P a n itia P em ilihan K epala D e sa ..... m e n e ta p k a n Calon
K epala D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a n g k a 5 sebagai Calon Kepala
D esa Terpilih.

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a u n tu k d ip erg u n a k an

se b ag a im a n a m estinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

KECAMATAN........................ KABUPATEN BONDOWOSO

K etua S ek retaris

PESERTA RAPAT TERBUKA

PENGHITUNGAN REKAPITULASI
HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA....

1. K etua P a n itia Pem ilihan K epala D esa ...............

2. K etua P an itia P e m u n g u ta n S u a ra:
a. (nam a) TPS:... ...............
b. (nam a) TPS:... ...............
c. d s t
3. C alon K epala Desa:
a. (nam a) N om or u r u t :... ...............
b. (nam a) Nom or u r u t :... ...............
c. d s t
4. S ak si C alon K epala Desa:
a. (nam a) S aksi C alon Nom or U ru t... ...............
b. (nam a) S ak si C alon Nom or U ru t... ...............
c. d s t
5. U n s u r BPD:
a. (nam a) K etua BPD ...............
b. (nam a) W akil K etua BPD ...............
c. (nam a) S e k re ta ris ...............
d. A nggota BPD:
1) (nam a) ...............
2) (nam a) ...............
3) (nam a) ...............
6. (nam a) p erw akilan d ari P a n itia P em ilihan K ab u p aten ...............
7. (nam a) p erw akilan d ari S u b K epanitian K ecam atan ...............
8. (nam a) K epala D e sa /P e n ja b a t K epala D esa ..... ...............
9. (nam a) U n su r d ari S a tu a n T ugas COVID-19 D esa ...............
 -10-

6. DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT TERBUKA PENGHITUNGAN

REKAPITULASI HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

DAFTAR HADIR P E S E R T A RAPAT T E R B U K A P E N G H IT U N G A N REKAPITULASI

HASIL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA........

Hari
Tanggal
Pukul
T em pat
Acara
P im p in an R ap at T erb u k a

No. NAMA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
d st

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...............

KECAMATAN........................ KABUPATEN BONDOWOSO

Ketua Sekretaris
 -11-

7 . FORMAT PAPAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN

KEPALA DESA
U n tu k rek apitulasi p e n g h itu n g a n s u a r a di p a p a n m en g g u n a k an k e rta s m anila

a. DAFTAR PEMILIH TETAP

No. TPS JUMLAH DAFTAR PEMILIH TETAP

1. TPS
2. TPS
3. TPS
4. d st

b. PEMILIH YANG HADIR DAN MENGGUNAKAN HAK PILIHNYA

JUMLAH PEMILIH YANG HADIR DAN

No. TPS
MENGGUNAKAN HAK PILIHNYA
1. TPS
2. TPS :...
3. TPS :...
4. d st

c. PEMILIH YANG TIDAK HADIR

No. TPS JUMLAH PEMILIH YANG TIDAK HADIR

1. TPS :...
2. TPS :...
3. TPS :...
4. d st
 -12-

d. SURAT SUARA:

No. TPS JUMLAH SURAT SUARA

1. TPS
2. TPS
3. TPS
4. dst

e. SURAT SUARA YANG DIBERIKAN KEPADA PEMILIH

JUMLAH SURAT SUARA YANG DIBERIKAN

No. TPS
KEPADA PEMILIH
1. TPS
2. TPS
3. TPS
4. dst

f. SU R A T SU A R A YA NG M ASU K

No. TPS JUMLAH SURAT SUARA YANG MASUK

1. TPS
2. TPS
3. TPS :...
4. d st

g. SURAT SUARA YANG RUSAK

No. TPS JUMLAH SUARA YANG RUSAK

1. TPS :...
2. TPS
3. TPS
4. d st

h. SURAT SUARA YANG SALAH COBLOS

JUMLAH SURAT SUARA

No. TPS YANG SALAH COBLOS
1. TPS :...
2. TPS :...
3. TPS :...
4. d st
 -13-

SUARA SAH

Nomor P erolehan S u a ra S ah
U rut N am a C alon TPS:... TPS:... TPS:... Dst. JUMLAH
Calon
1. In tan
2. Eko
3. Yuli
4. Mega
5. Wiwik

SUARA TIDAK SAH

No. NAMA TPS JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1. TPS :...
2. TPS :...
3. TPS :...
4. dst

.............................................(isi te m p a t, tanggal, b u lan , tah u n )

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...............

KECAMATAN.........................KABUPATEN BONDOWOSO

Ketua Sekretaris
 -14-

8 . BLANKO REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

U n tu k blanko rek ap itu lasi p e n g h itu n g a n s u a ra m e n g g u n a k an k e rta s folio dengan

co n to h seb ag ai berikut:

HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA........ KECAMATAN........
KABUPATEN BONDOWOSO

a. DAFTAR PEMILIH TETAP

No. TPS JUMLAH DAFTAR PEMILIH TETAP

1. TPS :...
2. TPS :...
3. TPS :...
4. dst

b. PEMILIH YANG HADIR DAN MENGGUNAKAN HAK PILIHNYA

JUMLAH PEMILIH YANG HADIR DAN

No. TPS
MENGGUNAKAN HAK PILIHNYA
1. TPS
2. TPS
3. TPS :...
4. dst

c. PEMILIH YANG TIDAK HADIR

No. TPS JUMLAH PEMILIH YANG TIDAK HADIR

1. TPS :...
2. TPS :...
3. TPS :...
4. d st

d. SURAT SUARA:

No. TPS JUMLAH SURAT SUARA

1. TPS :...
2. TPS
3. TPS :...
4. dst
 -15-

e. SURAT SUARA YANG DIBER1KAN KEPADA PEMILIH

JUMLAH SURAT SUARA YANG DIBERIKAN

No. TPS
KEPADA PEMILIH
1. TPS
2. TPS
3. TPS
4. d st

f. SU R A T SU A R A YANG M ASU K

No. TPS JUMLAH SURAT SUARA YANG MASUK

1 . TPS :...
2. TPS
3. TPS :...
4. d st

g. SURAT SUARA YANG RUSAK

No. TPS JUMLAH SUARA YANG RUSAK

1. TPS :...
2. TPS :...
3. TPS :...
4. d st

h. SURAT SUARA YANG SALAH COBLOS

No. JUMLAH SURAT SUARA

TPS
YANG SALAH COBLOS
1. TPS :...
2. TPS
3. TPS
4. d st

i. SUARA SAH

Nom or P erolehan S u a ra Sah

U rut N am a Calon TPS:... TPS:... TPS:... Dst. JUMLAH
Calon
1. In tan
2. Eko
3. Yuli
4. Mega
5. Wiwik
 -16-

j. SUARA TIDAK SAH

No. NAMA TPS JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1. TPS
2. TPS
3. TPS
4. d st

(isi tem p a t, tanggal, b u la n , ta h u n )

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN.........................KABUPATEN BONDOWOSO

K etua S ek retaris